摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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乳腺癌术后单靶治疗,帕妥珠单抗过敏

王晓肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师

更新时间:2021-07-06 10:46

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病例摘要

【基本信息】女,49,农民

【发病原因】左侧乳腺癌术后1年,拟行靶向治疗

【临床诊断】左乳腺癌术后化疗后靶向治疗中(pT2N1MO IIB期 HER2阳性 HR阳性)

【治疗方案】曲妥珠单抗+辅以辅酶Q10营养心肌治疗

【治疗结果】病情稳定,患者未诉不适

【病案重点】帕妥珠单抗过敏,无法双靶治疗

【病案介绍】

主诉

左侧乳腺癌术后1年余,拟行靶向治疗。

现病史

患者于2020-03-16因“左乳浸润性导管癌”在本院行左侧乳腺局部扩大切除+乳腺癌改良根治术,手术顺利,术后病理示:(左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,乳头、切缘均未见癌;同侧腋窝脂肪组织内查见淋巴结17枚,(3/17)查见癌.免疫组化结果:ER(2+,50%),PR(3+,60%),C-erbB-2(3+,血管+),CD34(血管+),D2-40(-),Ki67阳性率约为30%。病理示:切面肿物面积为33 cm。术后恢复好,查有化疗指证,根据EC方案化疗,应用表柔比星及环磷胺行化疗4期治疗。

2020年05月29日胸部CT示:右肺上叶多发结节灶:结合病史转移瘤不排除;双肺胸膜下多发微小结节灶,左肺下叶微小结节状钙化灶;纵隔(隆突下)淋巴结钙化;右侧乳腺结节灶,请结合钼靶或超声检查;扫描野内轻度脂肪肝可考虑肝左叶低密度灶:考虑肝囊性病变.乳腺超声:左侧乳腺术后改变;右乳低回声结节,BI-ADS分级3级;右乳结构不良声像图必要时复查。心脏超声:EF64%腹部超声:肝囊肿,胆囊内低回声区:考虑沉积物。

2020年06月10日PET-CT示:1。左乳CA术后,化疗后改变,原术区未见明显代谢增高肿瘤复发征象.2.右肺尖、左肺上叶舌段结节,无代谢增高,密切随诊除外转移瘤.3.右腋下小淋巴结,无代谢增高,考虑炎症反应性增生4.左肺下叶微小结节,无代谢增高,随诊.5.双肺斑片影,无代谢增高,考虑炎性病变.6.中轴骨骨质形态尚可,代谢增高,考虑继发性改变可能,必要时请结合骨穿检查.7.右侧上颌窦慢性炎症8.脑显像未见明显异常。

2020-06-19起给予“曲妥珠单抗584mgd+帕珠单抗840mgd0+多西他赛140mgd1,q21d”方案治疗。在输注帕妥珠单抗过程中出现过敏反应,寒颤、发热,给予对症处理后好转。

于2020-07-10、2020-07-31、2020-08-21给予曲珠单抗440mg d0+多西他赛140mgd1,q21d靶向治疗。2020-09-12给予曲珠单抗440mg d1,q21d靶向治疗。请上海教授会诊,建议给予戈舍瑞林进行内分泌治疗,查3次女性激素六项后进行口服内分泌治疗。

2020-10-03、2020-10-26、2020-11-16、2020-12-10、2021-01-05、202101-26、2021-0219患者于给予曲妥珠单抗440mg d1q21d靶向治疗,同时给予内分泌治疗,行骨扫描示未见明显骨转移征象。

2021-03-15、2020-04-06给予曲珠单抗440mgd1q21d方案治疗。今为继续治疗来诊,门诊以“乳腺癌术后”收入院.患者自发病以来,神志清,精神可,食欲可,睡眠可,大小便正常,体重无改变。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍,否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史;否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者;否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史,无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律,无烟酒嗜好。

查体

T:36.2℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:114/85mmHg

中年女性,发育正常,营养中等.神志清,精神可.自主体位,查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点,颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形,双眼睑无水肿、下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射正常存在耳鼻无畸形,口唇无紫绀,咽后壁无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,气管居中,甲状腺未及明显肿大,无颈静脉怒张.胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿音.心率约84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软,未及肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,未及包块及肿物,肝脾肋下未及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常,双膝腱反射正常存在,双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020-03-22 术后病理 (左乳)浸润性导管癌,组织学Ⅱ级,乳头、切缘均未见癌;同侧腋窝脂肪组织内查见淋巴结17枚,(3/17)查见癌.免疫组化结果:ER(2+,50%),PR(3+,60%),C-erbB-2(3+,血管+),CD34(血管+),D2-40(-),Ki67阳性率约为30%。

【诊治过程】

初步诊断

左乳腺癌术后化疗后靶向治疗中(pT2N1MO IIB期 HER2阳性 HR阳性)

诊断依据

1.对海鲜、辣椒、牛羊肉及牛奶等过敏,对“帕妥珠单抗”过敏.
2.左侧乳腺癌手术史。
3.术后病理诊断及多程治疗经过明确.
4.查体:神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心率74次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音.左乳缺如,左侧胸壁见长约15 cm手术瘢痕,级/甲愈合。腹软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常.双下肢无浮肿。

鉴别诊断

患者已行手术切除,术后病理提示左乳腺癌,结合患者病史、术后病理及多周期化疗、靶向治疗病史,考虑患者诊断明确,无需鉴别诊断

诊治经过

患者已行手术切除,分期属于pT2N1MO IIB期 HER2阳性 HR阳性,具有术后辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗指征,患者已行AC×4-T×4,共计8周期化疗,目前靶向治疗中,患者腋窝淋巴结阳性,具有双靶治疗指征,但是患者对帕妥珠单抗过敏,因此曲妥珠单抗治疗中,入院后行血常规肝肾功心电图肿瘤标志物胸部CT,排除禁忌症,继续给予靶向治疗:曲妥珠单抗440mg d1,q21d,辅以辅酶Q10营养心肌治疗。患者未诉不适。嘱1周后复查血常规。3周后来院行下周期靶向治疗。

诊断结果

左乳腺癌术后化疗后靶向治疗中(pT2N1MO IIB期 HER2阳性 HR阳性)

【分析总结】


1.对海鲜、辣椒、牛羊肉及牛奶等过敏,对“帕妥珠单抗”过敏.
2.左侧乳腺癌手术史。
3.术后病理诊断及多程治疗经过明确.
4.查体:神志清,精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心率74次/分,律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音.左乳缺如,左侧胸壁见长约15 cm手术瘢痕,级/甲愈合。腹软,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,肝脾未及,肠鸣音正常.双下肢无浮肿。

病例来源:爱爱医

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