主诉

左乳腺癌术后1年余，拟行靶向治疗

现病史

患者1年多前因“左乳肿物1月”就诊于当地医院，2020-02-19行彩超检查提示:左乳10点区低回声结节，BI-RADS分级4b级；左乳点区低回声结节，分级3级；双乳结构不良声像图改变。

于2020-02-22在该院行左侧乳腺癌改良根治术，手术顺利，术后病理示：202001190(左乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，肿物有两处，切面积2.5×2.0 cm及1.5×1.5 cm；乳头、底切缘未见癌；同侧腋窝淋巴结0枚(0/10)、“胸肌间淋巴结”脂肪组织内未见转移癌。

免疫组化结果：ER(3+，80%)，PR(2+，10%)，C-erb-2(2+)，-钙粘素-(胞膜+)，P120(胞膜+)，K167阳性率约40%。2020年03月02日行Fish检测，基因扩增阳性.术后恢复好，于2020-03-11起行环磷酰胺1.0 d1+表柔比星50mgd1、2，40mgd3全身化疗4周期。于2020-06-03行曲妥珠单抗480mg d0+多西他赛120mg d1，q21d方案治疗1周期。2020-06-24、2020-07-15、2020-08-06给予“曲妥珠单抗360mg d0+多西他赛120mg d11d治疗1周期。2020-08-28、2020-09-21、2020-10-14、2020-11-05、2020-11-28、2020-12-20、2021-01-11、2020-02-01、2020-02-23、2020-03-16、2020-04-07给予曲妥珠单抗342mg d1，q21d靶向治疗.今为行继续靶向治疗来诊，门诊以“左乳腺癌术后化疗后靶向治疗后”收入我科.患者目前神志清，精神可，食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重无明显变化

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史否认肝炎、结核等传染性疾病病史及密切接触史.否认重大外伤史.否认食物、药物过敏史.否认输血史.预防接种史不详。

个人史

生于原籍，否认近14天内有国外及国内中高风险疫情地区、其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认近14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；否认近14天内曾接触过来自国外、国外中高风险疫情区及周边地区、来自有病例报告社区的发热有呼吸道症状的患者；否认有冷链运输物品及运输人员接触史无外地久居史，无其他疫区居住史.否认职业病史及治游史.生活规律。

查体

中年女性，发育正常，营养中等.神志清，精神可，自主体位，查体合作.全身皮肤黏膜、巩膜无明显黄染及出血点，颈部及锁骨上浅表淋巴结未及明显肿大.头颅无畸形，双眼睑无水肿、下垂，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常存在耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺未及明显肿大，无颈静脉怒张.胸廓无畸形，左乳缺如，可见一长约15CM手术疤痕，I/甲愈合。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音.心率约80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，未及包块及肿物，肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿.四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常存在，双巴宾斯基征阴性、脑膜刺激征阴性.

辅助检查

2020-02-28 术后病理 (左乳)浸润性导管癌，组织学Ⅲ级，肿物有两处，切面积2.5×2.0 cm及1.5×1.5 cm；乳头、底切缘未见癌；同侧腋窝淋巴结0枚(0/10)、“胸肌间淋巴结”脂肪组织内未见转移癌。免疫组化结果：ER(3+，80%)，PR(2+，10%)，C-erb-2(2+)，-钙粘素-(胞膜+)，P120(胞膜+)，K167阳性率约40%。

初步诊断

左侧乳腺癌术后化疗后靶向治疗中（pT2N0M0IIA期 Her2阳性 HR阳性 ）

诊断依据

1.乳腺癌左乳腺癌术后1年余，拟行靶向治疗。
2.影像学及术后病理支持，多程化疗靶向治疗后。
3.查体:神志清，精神可，左乳缺如，左侧胸壁见陈旧性切口瘢痕，切口处可见新鲜肉芽组织，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音.心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性双下肢无水肿。

鉴别诊断

患者已行手术切除，术后病理提示乳腺癌，结合患者病史、术后病理及多周期化疗+靶向治疗病史，考虑患者诊断明确，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者已行AC×4-T×4周期化疗，化疗后目前多周期靶向治疗中，疗效评价为稳定，SD，入院后行血常规+肝肾功+心电图+肿瘤标志物+胸部CT，排除化疗禁忌症，继续给予靶向治疗：曲妥珠单抗342mg d1，q21d靶向治疗，辅以辅酶Q营养心肌治疗。患者未诉明显不适，嘱其1周后复查血常规。3周后来院行下周期靶向治疗。

诊断结果

左侧乳腺癌术后化疗后靶向治疗中（pT2N0M0IIA期 Her2阳性 HR阳性 ）