【病案介绍】
主诉
男性37岁，职工
主因:头、背部外伤件破裂出血约30分钟入院。
现病史
于入院前约30小时被人打伤头、背部当即血流不止,现场自行简单包扎后来我院就诊。门诊查头、胸部CT示左侧骨骨折、异物崁顿,右颞皮肤撕裂伤、背部皮肤裂伤,为求诊治入我科。以头及背部外伤,收住院。患者发病至今无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg
:发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身成肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形,左后枕至左耳廓可见一约长8m呈纵型皮肤锐器撕裂伤,外耳廓断裂,可见耳软骨**,活动性出血,边缘整齐、可触及颅骨折线,出血呈喷射状,左颞部可见一约长2.5cm呈弧形皮肤钝挫伤,活动性出血,边缘不齐,深达腱膜层。双側瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。背部可见一约长16cm呈纵型皮肤锐器伤,边缘整齐,深达肌层并可见肌肉断裂,活动性出血,右手拇指可见一约长1.5cm皮肤破损,可见血迹已结痴,掌指关节活动自如。余肢体各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头胸部T示:左側颞骨骨折、异物崁顿,右颞皮肤撕裂伤、背部皮肤裂伤
【诊治过程】
初步诊断
1、左颞头皮撕裂伤2.左颞头皮钝挫伤3左耳不完全断离4.左颞骨骨折件异物嵌顿5.左背部皮肤裂伤·6.右于拇指皮肤擦伤
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1、左颞头皮撕裂伤2.左颞头皮钝挫伤3左耳不完全断离4.左颞骨骨折件异物嵌顿5.左背部皮肤裂伤·6.右于拇指皮肤擦伤
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