慢性肾功能不全一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-30 15:04
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【病案介绍】
主诉
男56岁在职教师
周身倦怠乏力、双下肢水肿1年，加重2天
现病史
患者于1年前因着凉后出现乏力、血尿就诊于市医院，经检查诊断为肾功能不全，常规住院治疗后好转。2天前上述症状加重，为求中西医结合治疗来诊，门诊以“虚劳”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，小便量少，大便正常，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
既往史
健康
查体
T：36.6℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
神清语明，面色萎黄，形体适中，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音，双下肺呼吸音弱。心前区无隆起，心界叩之不大，心律96次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
尿常规：尿蛋白1+潜血阳性
【诊治过程】
初步诊断
1、肾功能不全
2、泌尿系感染
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1、肾功能不全
2、泌尿系感染
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。静点肾康注射液，口服中药治疗。抗炎、利尿治疗。
【病例分析】
中药温脾汤和吴茱萸汤加减，处方如下：
附子15g干姜10g甘草10g人参10g
大黄5g吴茱萸15g大枣10g
上方日一剂水煎，早晚日两次温服。
病例来源：爱爱医
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全部评论
应该以肌酐的数量和肾小球滤过率为准
王铎钢： 侯老师，我这个是不是专业的，我不是肾内科的????
王铎钢： 确实
此诊断为慢性肾功能衰竭，条件不足。