肾功能不全一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-30 15:04
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【病案介绍】
主诉
男65岁农民
周身倦怠乏力、双下肢水肿2年，加重1天
现病史
患者于2年前因感冒后出现乏力就诊于县中心医院，经检查诊断为肾功能不全，住院治疗后病情平稳，于市中医院口服中药治疗，2天前上述症状加重，为求中西医结合治疗来诊，门诊以“虚劳”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，心慌，怯寒神疲，胸闷气短，纳少腹胀，兼见大便不实，小便量少，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症
既往史
既往史：肾功能不全2年；高血压病5年，最高血压可达180/100mmHg，血压控制尚可。否认冠心病、糖尿病病史；无肝炎、结核等传染病史。无外伤史、手术史及输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
神清语明，面色晦暗，形体适中，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音，双下肺呼吸音弱。心前区无隆起，心界叩之不大，心律96次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功能：尿素氮30.2mmol/l肌酐982umol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾功能不全CKD5期
2.高血压病3级极高危
3..肾性贫血
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1.慢性肾功能不全CKD5期
2.高血压病3级极高危
3..肾性贫血
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位，每周一透析时皮下注射；重组人促红素注射液4250单位，每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml，左卡尼汀3.0g静点保护心肌。口服中药治疗。经过透析和常规治疗，患者生命体征平稳，病情好转出院。
【病例分析】
肾功能不全饮食注意：
1、增加能量摄入。增加能量摄入，但不宜过多进食含蛋白质丰富的食物，能量的摄入主要依靠碳水化合物及脂肪类食物。这样可减少血中的氮质滞留，减轻肾脏的负担，从而延缓慢性肾功能衰竭的进程。
2、限制饮水量。如单侧性肾积水，不必限止饮水量，如果双侧肾积水，有肾功能障碍现象，要限止每日的进水量。
3、不吃富含草酸盐的食物。富含草酸盐的食物包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、**、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。
4、限制盐的摄入量。盐的摄入量如果肾脏病患者没有水肿或高血压的情况不必限盐，可与正常人一样每日进盐10克，限制盐的摄入量主要针对水肿和高血压的患者，因为不限制盐可加重水钠潴留，使水肿难以消退，引起血压升高
病例来源：爱爱医
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