主诉

男性,70岁,农民
痰多5天，发热1天

现病史

患者于5天前无明显诱因下出现痰多，痰为黄白粘痰，难咳出，无伴发热畏寒，无恶心呕吐，无气促，至广州市萝岗九龙镇卫生院住院治疗，诊断”肺部感染“，予头孢等抗感染后症状未见好转，1天前出现发热，最高38℃，痰仍较多，现为进一步明确诊疗转入我院，自发病以来，病人精神状态较差，食欲食量差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史

3年前诊断“老年痴呆症、脑萎缩”；曾因“外伤”行右股骨颈骨折术，后长期卧床；否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

辅助检查

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

初步诊断

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

鉴别诊断

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

诊治经过

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

诊断结果

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。

。发育不良，营养不良，昏迷状态，呼之不应，被动**。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，**正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动受限，呈屈曲状，挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退，肌张力正常。专科检查：双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多干湿啰音，左肺较多，无胸膜摩擦音。