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慢性肾功能不全一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-30 15:04

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病例摘要

【基本信息】女,62岁,农民

【病案介绍】

主诉

。发育不良,营养不良,昏迷状态,呼之不应,被动**。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,**正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲,四肢活动受限,呈屈曲状,挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退,肌张力正常。专科检查:双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。

现病史

。发育不良,营养不良,昏迷状态,呼之不应,被动**。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,**正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲,四肢活动受限,呈屈曲状,挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退,肌张力正常。专科检查:双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。

既往史

。发育不良,营养不良,昏迷状态,呼之不应,被动**。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,**正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。**生殖器未查。脊柱正常生理弯曲,四肢活动受限,呈屈曲状,挛缩畸形。双下肢无浮肿。四肢肌力减退,肌张力正常。专科检查:双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多干湿啰音,左肺较多,无胸膜摩擦音。

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:150/80mmHg
神清,语声正常,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律66次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

肾功能:尿素氮30.1mmol/l肌酐1132umol/L

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性肾功能不全CKD5期 2.高血压病3级极高危 3.肾性贫血 4.2型糖尿病

鉴别诊断

该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。

诊断结果

1.慢性肾功能不全CKD5期 2.高血压病3级极高危 3.肾性贫血 4.2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐优质蛋白饮食。常温,血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位,每周一透析时皮下注射;重组人促红素注射液4250单位,每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml,左卡尼汀3.0g静点保护心肌。口服倍他乐克25mg日一次稳定心律,口服阿托伐他汀钙片20mg日一次稳定斑块。
【病例分析】 慢性肾功能不全(CRF)分为四期: 血肌酐指标 肾功能不全代偿期:Cre133-177μmol/L; 氮质血症期:Cre177-451μmol/L; 肾功能衰竭期:Cre451-707μmol/L; 尿毒症期:Cre>707μmol/L

病例来源:爱爱医

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