【病案介绍】
主诉
男性,55岁,农民
头晕3小时入院。
现病史
患者入院前3小时,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,于**变动时加重(如由侧卧变为平卧时),伴恶心,有天旋地转感,有耳部不适;无呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咴痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:左側基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神较差,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往史:既往高血压病病史4年,最高160/120mmhg规律口服“施慧达”治疗,血压控制可;慢性乙型病毒性肝炎10年;否认结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：143/93mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,节律规整,心律66次分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧基底节区腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.后循环缺血;3高血压3级(极高危);4.慢性乙型病毒性肝炎
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖.肝肾功、电解质,待洁果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、活血化瘀、改善微循环、营养神经及对症等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.后循环缺血;3高血压3级(极高危);4.慢性乙型病毒性肝炎
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