【病案介绍】
主诉
女性,53岁,农民
头晕1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现头晕,不伴头痛,不伴四肢无力,不伴耳鸣、视物模糊,呈阵发性,伴恶心,无呕吐,在家未予治疗,为求进一步诊治而入我院头颅MRi示:两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“慢性缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠可,大便可,小便正常。
既往史
既往高血压病史2年,血压最高达150/95mmHg,平时未规律口服药物,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：150/95mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律63次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性缺血性脑血管病;2.高血压1级。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.慢性缺血性脑血管病;2.高血压1级。
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