【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
间断咳血3天入院。患者缘于入院前3天,
现病史
无明显诱因出现咳血,起初发黑色后变为红色,伴咳嗽、咳痰,活动后喘息、气短,有时觉头晕,不伴发热,无胸痛、胸闷,无头痛,食欲可,无恶心、呕吐,无夜间阵发性呼吸困难,在家末诊治,异物好转,今为进一步诊治而来我院,肺CT示:肺气肿右肺下叶肺大泡·右肺下叶炎性改变;遂以“细菌性肺炎”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往慢性支气管炎病史10余年,高血压病史8年,高时160/95mHg,口服“复方利血平、尼莫地平日一次”治疗;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。
查体
T：38.3℃，P：66次/分，R：21次/分，BP：160/95mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。桶状胸,两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺cI示:肺气肿右肺下叶肺大泡·右肺下叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.细菌性肺炎;2.慢性阻塞性肺病;3.高血压1级
鉴别诊断
肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。
诊治经过
1.细菌性肺炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食、氧气吸入;3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等楦查,待结果。
诊断结果
1.细菌性肺炎;2.慢性阻塞性肺病;3.高血压1级
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