主诉

男，72岁，工人退休
查体发现右肺占位3年余，化疗后3周。于2018年7月27日入院。

现病史

主患者2015－05于当地医院查体发现右肺下叶肿物，后行胸部CT示：右肺下叶肿物，考虑肿瘤。后前往上级医院，于5月13日行右肺上下叶病变切除＋淋巴结清扫术，术后恢复可，5月21日术后病理示：（右肺下叶）低分化癌，结合免疫组化，符合低分化腺癌，2处，切面积分别为2．2×1．7cm及1．2×1．0cm。免疫组化示：TF－1（＋）、CK7（＋）、CK5／6（－）、P63（－）、Syn（－）、CgA（－）。（右肺上叶）其中一处标记为肺泡上皮不典型增生，另一处标记为低分化腺癌，切面积1．2×0．7cm，免疫组化：TF－1（＋）、CK7（＋）、CK5／6（－）、P63（－）。另见淋巴结2枚，均査见转移癌（2／2），另送隆突下淋巴结8枚，未查见转移癌（0/8），气管前淋巴结2枚，均查见转移癌（2／2）。后就诊于当地医院行化疗6周期多西他赛＋铂类（具体剂量及副作用不详），2018年5月7日患者于当地医院再次复査胸部T提示右肺占位（具体不详），5月11日患者再次前往上级医院，在CT引导下行肺肿瘤经皮活检、微波消融手术，手术顺利，5月12日针吸脱落细胞学检查示：查见癌细胞。活检病理示：（右肺）低分化腺癌。免疫组化示：TF－1（＋）、CD56（－）、CK7（＋）、CK5／6 （－）、P40（－），Syn（－）、CgA（－）、Napsina（－）。5月15日在该院给予第1周期全 身化疗：培美曲塞1．0gd1，无明显化疗副作用。5月29日行基因检测示：EGFR、ALK、RET、R0S1，ET、ERBR2，BRAF均未检测到突变。现为求进一步治疗收住院，患者自发病以来，精神可，夜间睡眼可，大小便无异常，体重无明显下降。

既往史

发现高血压病10年余，血压最高达160/100mmHg，口服利血平，血压控制可。心房颤动2月余，口服比索落尔及稳心颗粒，效果可。否认糖病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史。2013年固“右侧大隐静曲张”手术治疗，否认食物过敏史，对“青霉素”过敏，无输血史，预防接种史不详。

查体

T：36．0℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：149/109mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主**，査体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在。耳鼻未见异常。口唇无紫绀，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸无畸形，右侧胸壁可见一长约16cm手术疤痕，愈合良好。左肺呼吸音清，右肺下叶呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心律76次／分，律齐，各膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**、直肠及外生殖器正常 脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，膝腱及跟腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，脑膜**征阴性。

辅助检查

2015-05-21术后病理（右肺下叶）低分化癌，结合免疫组化，符合低分化癌，2处，切面积分别为2．2×1．7em及1．2×1．0cm。免疫组化示：T－1（＋）、CK7（-）、CK5／6（－）、P63（－）、Syn（－）、CgA（－）。（右肺上叶）其中一处标记为皮不典型增生，另一处标记为肺低分化腺癌，切面积1．2×0．7cm，免疫组化：TF－1（＋）淋巴结8校，未査见转移癌（0／8），气管前淋巴结2枚，均查见转移癌（2／2)

初步诊断

诊断：1．肺恶性肿瘤 右肺低分化腺癌术后化疗后 并术后复发灶射频消融后 2.高血压病（3级极高危)

鉴别诊断

患者术后病理示：（右肺下叶）低分化癌，结合其临床表现、治疗经过，认为其诊断明确，可不与其他疾病鉴别。

诊断结果

诊断：1．肺恶性肿瘤 右肺低分化腺癌术后化疗后 并术后复发灶射频消融后 2.高血压病（3级极高危)

【诊疗经过】 患者入院后完善相关辅助检查，嘱患者按时口服叶酸片，肌注维生素B12，给予第2周期培美曲塞全身化疗，化疗期间，多喝水，清淡饮食，复查血常规未见异常，好转出院。
【病例分析】 该患者诊断明确，系肺腺癌术后化疗后，后病情出现进展，出现复发，行基因检测提示无突变类型，没有合适的靶向药，治疗以放化疗为主，患者已在上级医院给予1周期全身化疗，入院后给予第二周日化疗，注意复查化疗疗效。