直肠癌术后
发布人：
崔志华肿瘤科-肿瘤综合科 主治医师
更新时间：2018-08-29 21:56
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【病案介绍】
主诉
女性，58岁，已婚，汉族，农民。
直肠癌术后2月余，拟行进一步治疗。
现病史
2个多月前患者无明显诱因的出现便血,为鲜血,量少,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,无胸闷、气短,伴里急后重感,无发热、寒颤,无肢体乏力等症状。于2018-02-12就诊于当地部队医院,行肠镜检查示:直肠癌?病理示:直乙移行部”中分化腺癌。后就诊于普外科,2018-2-25在全麻下行“腹腔镜直肠癌根治术”,手术顺利,术后病理回报:(直肠)溃疡型高分化腺癌,癌组织侵及浆膜层,两切端未见癌组织侵犯,肠管周围淋巴结(0/11)及另送253淋巴结(0/2)“均未见癌组织转移。免疫组化检查:MSH6(3+),PMS2(1+),MSH2(2+),MLH1(1+),K67(+,30%)。患者术后恢复良好,现为行进一步治疗入院。
既往史
既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.0℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：115/75mmHg
周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律84次/分,律齐,各膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张;腹部切口愈合尚可,无红肿,无渗出，全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝牌肋下未触及,腹部未触及明显包块,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅助检查
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
【诊治过程】
初步诊断
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
鉴别诊断
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
诊断结果
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
【其他】
血常规:WBC5.21×109/L,HGB137/x109/L,PLT231x
109/L,NEU3.1×109/L,NEU%59.9%。尿常规:白细胞2-3/HP。大生化:CHOL6.07mmol/L,TG2.20mmol/L,LDLC3.57mmol/L,LP656mg/L,余未见明显异常。凝血四项、D二聚体、肿瘤五项、便常规未见明显异常。心电图示:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结彩超:双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结,双侧腹股沟区淋巴结可见(左侧0.7×0.3cm,右侧0.6×0.3cm),双颈部多发肿大淋巴结(左侧2.2×0.9cm,右侧0.9x0.7cm),双腋下未见明显肿大淋巴结。胸部CT:1支气管炎;2.主动脉、冠状动脉硬化改变;3.肝脏低密度,建议进一步检查。头颅MRI:未见明显异常,必要时增强检查。全身骨扫描:左侧膝关节血运丰富代谢旺盛灶。全腹增强CT:1.肝多发囊肿;2.肝S6段血管瘤;3.符合直肠癌术后改变。
病例来源：爱爱医
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