【病案介绍】
主诉
女性67岁，农民
左侧肢体无力10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现左侧肢体无力,走路不能,无头痛、头晕,无耳鸣,无饮食呛咳,无恶心、呕吐,无意识障碍,无大小便失禁,无流涎,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。1周前就诊于省二院,诊断脑梗死治疗7天好转,为就近方便治疗,而来我院,遂以“脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲尚可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史5年,最高180/110mmhg,规律口服“硝苯地平片治疗,血压控制可;脑出血病史5年,留有双下肢、左上肢轻度活动障碍后遗症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：143/75mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语可,查体合作五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力ⅣV级,右侧肢体肌力正常,四肢肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头ct：右基底节软化灶
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