【病案介绍】
主诉
男性63岁，农民
发作性黑矇1天入院。
现病史
患者入院前1天,无明显诱因下出现黑朦,呈发作性,发作时持续时间约为数分钟,伴头部不适,有头痛,有恶心,无呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压160/100mmHg",查头颅C:头颅CRT平扫未见明显异常。遂以缺血性脑血管病"收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史8年,最高200/100mmhg,规律口服酒石酸美托洛尔片冶治疗,血压控制欠佳;发现颈椎病8年;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详.
查体
T：36.5℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律58次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT:平扫未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.颈椎病
鉴别诊断
脑栓塞患者起病急，局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰，常有心源性栓子来源。如风心病，冠心病，心房颤动等。栓塞面积较大，头ct可鉴别。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压3级;3.颈椎病
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
内科二级护理、低脂饮食,暂给予抗血小板聚集、调脂稳定动脉斑块、降压、活血化、营养神经、改善微循环等治疗,密切观察病情变化。
病例来源：爱爱医
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