【病案介绍】
主诉
女性61岁，农民
间断头晕10余天,加重伴头痛2天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现头晕,自觉头部晕沉感,当时伴站立不稳,伴有视物重影,无视物旋转,无耳鸣,偶伴恶心,无吐,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。自行口服药物治疗(具体名量不详)。近2天来,以上症状加重,伴头痛,以颞部为重。今为进一步诊治而来我院。头颅CT示:右侧基底节区脑腔隙。遂以腔隙性脑梗死"收入我科。自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及大小便均常。
既往史
既往高血压病史3年余,血压最高可达“150/100mmHg",规律口服“寿比山降压治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史
不详。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：116/79mmHg
发育正常,营养中等,神清语和,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律86次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝反射正常。双侧Hoffmann征(-),Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示右侧基底节区脑腔隙。
【其他】
【诊疗经过】
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理,低脂低盐饮食,暂给予口服寿比山、辛伐他汀,静点银杏叶提取物、天麻素、胞磷胆碱钠等药物治疗,密切观察病情变化。
【病例分析】
脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群
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