脑梗死一例
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-08-23 11:52
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【病案介绍】
主诉
患者男性，60岁，工人。
言语不利4小时
现病史
患者缘于入院前4小时无明显诱因出现言语不利症状，无明显口角歪斜，无头晕、头痛，无耳鸣、耳聋，无恶心呕吐，无胸闷、气短等症状，在家未做特殊处理，急来我院就诊。
既往史
既往高血压病史10年，血压最高时180/100mmlHg，一直口服利血平、寿比山（具体用量不详），自诉血压控制情况尚可；脑梗死后遗症病史5年，遗留有左侧下肢肢体活动障碍。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
[发育正常，营养中等，颈软，无抵抗，甲状腺不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心律74次/分，节律规整，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查：意识清楚，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜鼻唇沟两侧对称，伸舌不偏，左侧下肢肢体肌力III级，肌张力正常，左侧上肢肢体及右侧肢体肌力、肌张力均正常存在；左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查
头颅CT示：两侧基底节区多发腔梗；心电图：窦性心律，心律74次/分，心肌缺血。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压3级3.脑梗死后遗症
鉴别诊断
1.脑出血：患者可出现头痛、头晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征。结合头颅CT，此患者可以除外。2.短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可无明显异常。
诊断结果
1.脑梗死2.高血压3级3.脑梗死后遗症
【其他】
【诊疗经过】
给予内科二级护理，低脂低盐饮食、完善血、尿常规、血脂、血糖等检查，口服阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集、阿托伐他汀以稳定斑块等，并以静点银杏叶提取物注射液改善脑供血，奥扎格雷钠抗血小板聚集，吡拉西坦营养脑细胞等药物对症治疗。
【病例分析】
患者老年男性，慢性病程，急性起病，患者有高血压高危因素，患者病情尚不平稳，有可能病情继续进展，出现肢体瘫痪、言语障碍、脑水肿、肺部感染、应激性溃疡、电解质紊乱、继发脑出血等心脑肺等血管意外，严重者猝死，愈后不详。
病例来源：爱爱医
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全部评论
老年患者，急性起病。不但有高血压高危因素，病情还不稳定。像这类的病人，急性期发作，病情很不稳定，容易出现肢体瘫痪、言语障碍、脑水肿……继发脑出血等心脑肺等血管意外，严重者可有生命危险，愈后不好掌握，所以一定要到正规的医院，做专业的系统的治疗，以免造成不良后果。