肺炎一例
发布人：
邢辉同骨科-骨外科 主治医师
更新时间：2018-08-23 11:52
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【病案介绍】
主诉
患者女性，65岁，职工。
发热伴间断咳嗽、咳痰3天
现病史
患者于入院前3天开始无明显诱因出现发热症状，体温最高达39C，发热时伴有头晕，无寒颤，伴有咳嗽、咳痰症状，有痰不易咳出为白色粘痰，量少，无头痛，无恶心呕吐、无意识障碍及大小便失禁，有胸闷气短症状，活动后加重，在当地门诊给予输液治疗（具体用药不详），症状未见明显好转。
既往史
既往心力衰竭病史5年，一直未规律口服药物治疗，控制欠佳；冠心病病史20年，一直间断口服丹参滴丸、消心疼等药物治疗，控制不详；高血压病史10年，最高可达“180/100mlHg”一直口服施慧达、利血
平、卡托普利（具体用量不详），控制欠佳；否认慢性支气管炎、2型糖尿病等慢性病史；
查体
T：39.0℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：178/100mmHg
查体：[发育正常，营养中等，神清语利
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点，双侧呼吸运动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律59次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区可闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音症常，双下肢有水肿。
辅助检查
肺CT：1.两肺支气管炎性改变2.心脏增大；心脏彩超：1.左房增大2.肺动脉瓣少量返流、主动脉瓣中量返流、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流3.左室舒张功能减低、左室充盈压增高；心电图示窦性心动过缓、心律59次/分、心肌缺血。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺炎2.心力衰竭心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级
鉴别诊断
1.肺结核患者多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗、疲乏无力、体重减轻等胸部CT或胸片可鉴别，此患者可除外；2.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情发展，咳出大量浓臭痰为肺脓肿的特征，x线显示脓腔及液平。
诊断结果
1.肺炎2.心力衰竭心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级
【其他】
【诊疗经过】
入院后给予内科二级护理、低脂低盐饮食，静点左氧氟沙星以抗炎、热毒宁注射液清热解毒、硝酸甘油以扩冠、丹参冻干以活血化瘀等对症药物治疗，密切观察病情变化。
【病例分析】
患者老年女性，急性起病，依据患者症状、体征、查体及相关辅助检查结果，诊断：1.肺炎2.心力衰竭心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级；患者基础病多，且为老年女性，有可能病情进一步发展出现肺部感染、肺性脑病、急性肺水肿、心肌梗死
恶性心律失常、心力衰竭加重、意识障碍、猝死的可能，需积极观察治疗。
病例来源：爱爱医
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