慢性肾功能不全一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-08-23 10:19
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【病案介绍】
主诉
女69岁退休干部
周身倦怠乏力、腰酸腿软一年，加重伴双下肢浮肿5天
现病史
该患者于一年前无明显诱因出现周身乏力，腰膝酸软等症，就诊于市中心医院，经检查确诊为“慢性肾功能衰竭”。现血液透析治疗。5天前上述症状加重并出现双下肢浮肿，为进一步治疗来诊，门诊以“肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，心悸气短，懒言，活动后喘促，纳少腹胀，兼见大便不实，夜尿清长，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
既往史
高血压病”病史23年，血压最高可达180/110mmHg，平时口服“氨氯地平贝那普利”降压，血压控制尚可；否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及输血史。预防接种史不祥。
查体
T：36℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：135/90mmHg
神清，语声低微，形体略胖，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑结膜色淡，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆形，双侧对光反射灵敏。口唇略发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心律86次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功能：尿素氮20.1mmolL肌酐940umolL
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾功能不全（CKD5期）2.3级高血压病极高危3.肾性贫血
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
诊断结果
1.慢性肾功能不全（CKD5期）2.3级高血压病极高危3.肾性贫血
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐优质低蛋白饮食，监测血压.完善相关入院检查，明确诊断。予以血液透析、改善肾功能、管理血压、利尿、纠正贫血及离子紊乱等对症治疗
【病例分析】
慢性肾功能衰竭临床表现是由多种毒素及代谢产物潴留引起的，涉及全身各系统，早期表现为无力、精神欠佳，以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。晚期侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭；侵及血液系统出现严重贫血，血红蛋白可低达3g/dL，有出血倾向（鼻衂、牙龈出血、皮肤瘀斑等）；侵及呼吸系统出现间质性肺炎，X片示肺门两侧有蝴蝶状阴影，两肺底有湿性啰音，患者有胸疼和胸腔积液表现；侵及中枢神经系统表现为表情淡漠、注意力不能集中
病例来源：爱爱医
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