【病案介绍】
主诉
男72岁退休工人
倦怠乏力3年，加重伴咳嗽2天
现病史
患者于3年前因倦怠乏力于县中心医院，经检查尿蛋白2+、尿素氮及肌酐偏高诊断为肾功能不全，经住院治疗后，病情平稳出院，病情时好时坏。1年前开始进行血液透析治疗。2天前周身乏力症状加重，伴有咳嗽，为求进一步治疗来诊，门诊以肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，咳嗽，咳痰，痰白，纳呆，大便3日未解，小便量少，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
既往史
高血压病史20年，血压最高达180/90mmhg左右，平时口服替米沙坦降压，血压控制良好；否认冠心病及糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及输血史。预防接种史不祥。
查体
T：36.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg
神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝脏及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心律88次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
肾功：尿素氮28.8mmol/l，肌酐948umol/l，胱抑素-C6.59；血常规：红细胞2.9，血红蛋白87，红细胞压积26.5
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肾功能不全CKD5期2.3级高血压病极高危3、肾性贫血
鉴别诊断
该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别
诊断结果
1.慢性肾功能不全CKD5期2.3级高血压病极高危3、肾性贫血
【其他】
【诊疗经过】
内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位，每周一透析时皮下注射；重组人促红素注射液4250单位，每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml，左卡尼汀3.0g静点保护心肌
【病例分析】
慢性肾功能衰竭临床表现是由多种毒素及代谢产物潴留引起的，涉及全身各系统，早期表现为无力、精神欠佳，以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。晚期侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭；侵及血液系统出现严重贫血。
病例来源：爱爱医
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