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慢性肾功能不全一例

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2018-08-23 10:19

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病例摘要

【基本信息】男,72岁,退休工人

【病案介绍】

主诉

男72岁退休工人
倦怠乏力3年,加重伴咳嗽2天

现病史

患者于3年前因倦怠乏力于县中心医院,经检查尿蛋白2+、尿素氮及肌酐偏高诊断为肾功能不全,经住院治疗后,病情平稳出院,病情时好时坏。1年前开始进行血液透析治疗。2天前周身乏力症状加重,伴有咳嗽,为求进一步治疗来诊,门诊以肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见:周身倦怠乏力,腰酸膝软,怯寒神疲,咳嗽,咳痰,痰白,纳呆,大便3日未解,小便量少,夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。

既往史

高血压病史20年,血压最高达180/90mmhg左右,平时口服替米沙坦降压,血压控制良好;否认冠心病及糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史及输血史。预防接种史不祥。

查体

T:36.4℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:160/90mmHg
神清,语声正常,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作。全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑;无皮疹及出血点;无肝脏及蜘蛛痣;周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,未触及包块,无压痛;双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,视力、视野正常;耳鼻无异常分泌物;口唇无发绀;伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音;心音低钝,节律规整,心律88次/分,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,无压痛及叩击痛,四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

肾功:尿素氮28.8mmol/l,肌酐948umol/l,胱抑素-C6.59;血常规:红细胞2.9,血红蛋白87,红细胞压积26.5

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性肾功能不全CKD5期2.3级高血压病极高危3、肾性贫血

鉴别诊断

该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症,故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别

诊断结果

1.慢性肾功能不全CKD5期2.3级高血压病极高危3、肾性贫血

【其他】


【诊疗经过】 内科二级护理,低盐优质蛋白饮食。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位,每周一透析时皮下注射;重组人促红素注射液4250单位,每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml,左卡尼汀3.0g静点保护心肌
【病例分析】 慢性肾功能衰竭临床表现是由多种毒素及代谢产物潴留引起的,涉及全身各系统,早期表现为无力、精神欠佳,以后出现食欲差、恶心、呕吐等消化系统症状。病情进一步发展出现贫血、心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、麻木。晚期侵及心血管系统出现高血压、心包炎、心肌病、心律紊乱及心力衰竭;侵及血液系统出现严重贫血。

病例来源:爱爱医

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