【病案介绍】
主诉
76岁，男性，退休教师
摔伤头部恶心伴呕吐约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时骑车子不慎自己摔伤头部,当时无昏迷,在家属陪同下来我院就诊,***途中患者恶心并呕吐一次,为胃内容物,量不详。***后查头CT示:双额叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、左眼外侧壁骨折、左眼睑软组织肿胀、左额颞头皮血肿。家属为求进一步治疗入我科。以“颅脑损伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
高血压病数年,在家中口服:阿司匹林、尼莫地平,用量不详,血压控制理想,既往反复脑梗死在家中卫生室静点药物,未留有明显后遗症。否认肝炎、结核等伟染病病史,否认手木及药物过敏史。
查体
T：36.70℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左前额可见一约面积3m头皮血肿压痛明显,左上,下眼睛肿胀明显,双侧懂孔正大等圆,对光反射灵敏,鼻腔内可见血迹己结痴,双侧外耳道及口腔检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。左膝关节外侧可见多处散在不规则皮肤擦伤破损,表面可见血性液体渗出,膝关节活动自如。余肢体各关节无畸形,活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:双额叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、左眼外侧壁骨折、左眼睑软组织肿胀、左额颗头皮血肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.创伤性蛛网膜下腔出血·2.脑挫伤·3.左眼眶外侧壁骨折·4.左膝关节皮肤擦伤5.左眼周软组织损伤6.头皮血肿7.高血压病8.脑梗死
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.创伤性蛛网膜下腔出血·2.脑挫伤·3.左眼眶外侧壁骨折·4.左膝关节皮肤擦伤5.左眼周软组织损伤6.头皮血肿7.高血压病8.脑梗死
【其他】
【诊疗经过】
1.给予神经外科一级护理,暂禁食水2破伤风抗毒素皮试后肌注,静点:止血、营养脑细胞及胃粘膜保护等药物治疗,观察患者病·情变化。
【病例分析】
患者年龄较大，并且基础疾病较多，平时口服阿司匹林本次出血，系脑外伤导致不排除患者入院后颅内出血量增多及手术的可能
病例来源：爱爱医
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