【病案介绍】
主诉
男性66岁，农民
车祸致头部外伤约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时,发生车祸伤及头部,当时无昏迷,自觉头評疼痛,司机拨打“120”现场简单处理后急入院。门诊查头CT:蛛网膜下腔出血、两侧基底节软化灶、左侧额叶缺血改变。为求进步治疗入我科。以“外伤性蛛网膜下腔出血”收住院。患者自受伤至今未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往高血压病史约5年,在家中规律口服:尼莫地平,血压控制良好。否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.50℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg
发育正常,营养中等,神清,平车入院,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右额颞可见一约面积3x3cm皮肤擦伤破损,表面可见少量血性液体渗出,触痛明显,右眼外眦可见一约面积2x2cm皮肤擦伤破损,表面可见少量血性液体渗出,双側瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。背部可见一约长5x3cm皮肤擦伤破损,表面可见少量血性液体渗出,触痛明显,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT:蛛网膜下腔出血、两侧基底节软化灶左侧额叶缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.创伤性蛛网膜下腔出血·2.头皮擦伤·3.高血压病
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1.创伤性蛛网膜下腔出血·2.头皮擦伤·3.高血压病
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科二级护理,半流食,破伤风抗毒素肌注,静点:养脑细胞及质子泵抑制剂等药物治疗,尼莫地平静泵,观察患者病情变化。
【病例分析】
患者年龄较大，本次蛛网膜下腔出血系外伤导致，住院期间患者不排除颅内出血量增多或，因蛛网膜下腔出血，导致头部疼痛给予腰穿术。
病例来源：爱爱医
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