【病案介绍】
主诉
男性，8岁学生
主因车祸致头部外伤伴出血约30分钟入院。
现病史
家属诉患者于入院前约30分钟,因车祸致头部外伤伴破裂出血,受伤后患者未出现意识障碍,无恶心呕吐,为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:枕部头皮软组织肿胀。家属为求进一步治疗入我科。以“头皮撕脱伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手木及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,前额可见约11cm皮肤裂伤,深达骨膜,呈活动性出血;双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无崎形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:头颅CT示:枕部头皮软组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1、头皮撕脱伤;2、枕部头皮软组织损伤。
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1、头皮撕脱伤;2、枕部头皮软组织损伤。
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科一级护理,禁食水,头部伤口清创锋合,破伤风抗毒素肌注,静点营养脑细胞、抗生素等药物治疗,观察患者病情变化。
【病例分析】
患者为少年，入院后，密切观察病情变化，如患者出现恶心及呕吐的症状，需及时复查ct，防止颅内有迟发性出血
病例来源：爱爱医
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