摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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冠心病

发布人:

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-11-15 08:13

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠心病 心功能不全 心功能Ⅲ级 慢性支气管炎急性发作 高血压病3级极高危

【治疗方案】降压,平喘、化痰,改善心肌供血等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病

【病案介绍】

主诉

发作性喘促、气短伴双下肢浮肿1周

现病史

患者反复发作喘促、气短近20年,1周前出着凉后喘促、气短加重,活动后明显,伴双下肢浮肿,自行口服利尿药未见明显好转,今来诊,为求系统治疗,门诊以“喘证”收入院。患者病来无发热,无胸痛,无咳血,无恶心、呕吐,现症见:喘促,气短,活动后加重,咳嗽,咳大量白粘痰,双下肢浮肿,饮食少,睡眠可,小便少,大便正常。

既往史

“慢性支气管炎”病史30余年;高血压病史3年,最高达220/100mmhg,平素口服依那普利片10mg日一次口服,血压控制不佳;“冠心病”病史2年。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史。

查体

T:36.5℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg
神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

诊治经过

内科二级护理,低盐低脂饮食,间断低流量吸氧。完善相关入院检查,明确诊断。纠正心衰,降压,平喘、化痰,改善心肌供血

诊断结果

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

【分析总结】


根据临床表现和活动能力,心功能分为四级: 

1.心功能一级体力活动不受限制;

2.心功能二级体力活动轻度受限制,日常活动可引起气急、心悸;

3.心功能三级体力活动明显受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器淤血体征;

4.心功能四级体力活动重度受限制,休息时亦气急、心悸,有重度脏器淤血体征。

病例来源:爱爱医

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