摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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心功能不全伴肺炎

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-11-15 08:10

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级;2.肺炎

【治疗方案】予患者速尿20mg静推以减轻心脏负荷。另予患者西地兰0.4mg静推以增强心肌收缩力,控制心室率。抗炎等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心功能不全伴肺炎

【病案介绍】

主诉

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

神清语明,发育正常,营养中等,轮椅推入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无黄染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,腰骶部压痛、叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T:36.6℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:110/60mmHg
神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音低钝,心律齐,心律96次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音低钝,心律齐,心律96次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

【诊治过程】

初步诊断

神清,语明,应答切题,发育正常,营养中等,扶入病室,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染泽正常,无皮疹及掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴无肿大。颅型正常,五官端正,双瞳孔等大正圆,对光反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇略发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,颈软,气管居中,无明显颈静脉充盈及颈动脉异常波动,胸廓双侧对称,双呼吸音清,可闻及散在湿啰音,心音低钝,心律齐,心律96次/分,各瓣膜听诊区未可闻杂音,腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。

鉴别诊断

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

诊治经过

予内科二级护理。低盐低脂饮食。留陪护。间断吸氧3升/分。日二次测血压。完善相关入院检查,明确诊断。西医治疗:患者入院后予患者速尿20mg静推以减轻心脏负荷。另予患者西地兰0.4mg静推以增强心肌收缩力,控制心室率。抗炎:0.9%氯化钠150ml、头孢唑肟钠2.0g日2次静滴。氨溴索30mg日3次口服以化痰。肺力咳合剂10ml日3次口服以止咳化痰平喘。

诊断结果

与支气管哮喘,左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,多见于老年人有高血压或慢性新瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。测定BNP对鉴别有较重要的参考价值。

【分析总结】


根据临床表现和活动能力,心功能分为四级:

1.心功能一级体力活动不受限制;

2.心功能二级体力活动轻度受限制,日常活动可引起气急、心悸;

3.心功能三级体力活动明显受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器淤血体征; 

4.心功能四级体力活动重度受限制,休息时亦气急、心悸,有重度脏器淤血体征。

病例来源:爱爱医

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