主诉

神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

现病史

神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

既往史

神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

查体

T：36.0℃，P：91次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝脏及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常,口唇无发绀，舌质暗红，苔白，脉细弱无力，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉未充盈，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称，无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。无胸膜摩擦音。心音钝,律齐，心律86次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无浮肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规:WBC10.50×109/L,HGB119×109/L, 299×109/L,NEU8.8×109/L,NEU%83.4%。尿常规:蛋白质1+。BNP:375.0pg/ml 急诊1+2:GLU10.70mmol/L,NA138.0mmol/,CL.92mmol/L,CA3.06mmol/L,BUN9.2mmol/L。PCT:0.45ng/ml。血气分析:HCO3-29.9mmol/L,TCO231.30mmol/L,BE1.8mmol/L。D二聚体:2.91mg/L。凝血四项未见明显异常。胸部CT:1.右肺中叶、下叶占位性病变伴肺不张、阻塞性炎症,右肺上叶小叶间隔增厚,考虑恶性占位伴转移,临近纵膈、心包受累;建议支气管镜细胞学检查;2.支气管炎、双肺感染;3.双侧胸腔积液;4.纵膈、双侧腋窝多发淋巴结,考虑为转移;5.主动脉硬化改变;6.肝多发囊性病变,建议进一步检查。大生化:DBIL8.7umol/L,AKP153U/L,GGT55U/L,PA53mg/L,CHE3389U/L,CREA122.umol/L,UA434umol/,BUN14.30mmol/L,B2MG6.6mg/L,,GLU8.50mmol/L,HDLC0.82mmol/L,apo-ai0.78g/L,NA134.0mmol/,CL97mmol/L,CA3.05mmol/L。肿瘤五项:CA199130.04U/ml,CA12542.50U/ml,余未见明显异常。复査电解质:CL96mmol/L,CA2.97mmol/L。复查电解质;CL91mmo1/L,余未见明显异常。痰培养无致病菌生长。

初步诊断

1.右肺鳞癌右侧胸腔积液纵膈、双侧腋窝多发淋巴结转移 2.阻塞性肺炎

鉴别诊断

患者病理诊断提示右肺鳞癌，诊断明确。

诊断结果

1.右肺鳞癌双侧胸腔积液纵膈、双侧腋窝多发淋巴结转移心包积液 2.阻塞性肺炎 3.双肺感染 4.高钙血症 5.肾功能不全

【诊疗经过】 入院后给予平喘、化痰、抗感染、止血等对症治疗,患者仍有咳嗽、咯血,间断喘憋,建议患者继续住院治疗,向患者家属交代病情,患者为肿瘤晚期,一般情况较差,随时有可能出现喘憋加重、大咯血等心脑血管意外等情况危及生命,家属表示理解,仍要求出院,签字后出院。
【病例分析】 肺癌目前主要的治疗手段有手术，放疗，化疗，靶向药物，免疫疗法，以及中医中药等，需要结合患者病理，肿瘤分期以及身体状况等因素综合考虑。鳞癌患者出现咳血症状，需要警惕大咯血可能性。