主诉

女性，77岁，已婚，汉族，退休。
确诊右乳腺癌7年余，拟行进一步治疗。

现病史

患者缘于7年余前因右乳疼痛剧烈,不能耐受就诊于我院肿瘤外科,当时查体发现右乳肿物局部破溃结痂,已占据3/4右乳体积,皮肤色紫红,质地坚硬,边界不清楚,约10*9*8cm大小,与基底部固定,活动度差。行右乳肿物穿刺取病理,结果提示右乳浸润性癌伴神经内分泌分化,免疫组化:ER(++),PR(++),C-erbB-2(-),P53(+),Ki-675%。胸部CT提示双肺转移。考虑患者年龄及身体状况,给予多西他赛单药化疗六周期,疗效评价为SD,末次化疗日期为2011年9月29日。后口服来曲唑治疗,乳腺肿物较前明显缩小。2012年12月患者因全身不适自行停止口服内分泌药物,后右乳肿物逐渐长大,出现右腋下淋巴结转移、胸腰椎骨质破坏,现患者为行进一步治疗入院。

既往史

既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.0℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
右腋下可触及肿大淋巴结,大小约5*5cm,质硬,边界清,活动度差。双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,右侧乳腺周围可见多发赘生物,形态不规则,颜色暗红,质硬,边界不清,移动度差,**四陷,左侧乳腺正常,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC3.38×109/L, 66g/L,PLT548×109/L,NEU1.7メ109/L,NEU51.1%。D二聚体:0.96mg/L。肿瘤五 项,CA15350.8U/ml,余未见明显异常。大生化:PA191mg/L,GLU6.20mmol/L,余正常。凝血四项未见明显异常。尿常规:白细胞1-2/HP。胸+上腹+胸腰CT:1.双肺及胸膜多发转移瘤、较前增多、部分较前增大;2.右侧乳腺软组织肿块较前增大,双侧腋下淋巴结较前增多、部分较前增大;3.双侧胸腔积液较前减少;4.考虑慢性支气管炎,右肺下叶外基底段局限性肺气肿:5.左室增大,主动脉瓣、二失瓣、主动脉及 冠状动脉多发钙化,食管裂空疝,大致同前;6.肝脏多发囊性状低密度影考虑囊肿,大致同前;7.胸壁、腹壁水肿程度较前减轻,慢性胰腺炎大致同前;8.脾内数个囊状低密度影考虑转移,较前新出现;9.右肾中部囊状影考虑小囊肿;10.腰椎骨质增生、退行性变;11.腰椎间盘膨出伴突出;12.L2、L5椎体及附件骨质破坏伴软组织密度影,考虑转移,L5-S1推间孔狭窄;13.考虑T12椎体双侧横突陈旧性骨折,请结合临床病史；14.符合胸椎退行性骨关节病表现;15.胸椎间盘膨出伴突出;16.胸椎侧弯;17.T1椎体骨质破坏伴软组织密度影考虑转移;18.胸、腰椎多发许莫氏结节。浅表淋巴结彩超:右侧腋窝下方占位(约10.5*3.4cm),左侧腋下肿大淋巴结(1.4*0.7cm);双侧颈部淋巴结可见(右侧1.0*0.3cm,左侧0.7*0.3cm);双侧腹股沟区未见明显肿大淋巴结；双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结。心脏彩超:左室舒张功能减低,EF70%。心电图：窦性心律,I度房室传导阻滞。

初步诊断

1.右乳腺浸润性癌双肺转移右腋下淋巴结转移骨转移

鉴别诊断

根据①症状:右侧乳腺肿块;②病理右乳浸润性癌伴神经内分泌分化,免疫组化:ER(++), PR(++),C-erbB-2(-),P53(+),Ki-675%:③既往多周期化疗史及内分泌治疗史;④辅助检查提示双肺转移、右腋下淋巴结转移,胸腰椎部分骨质破坏,考虑转移。诊断明确。

诊断结果

1.右乳腺浸润性癌双肺转移胸膜转移胸腔积液腋下淋巴结转移脾脏转移多发骨转移2.中度贫血3.II度骨髓抑制4.右乳肿物感染5.慢性支气管炎6食管裂孔疝7.肝囊肿8.肾囊肿9.胸腰椎间盘突出10.慢性胰腺炎

【诊疗经过】 入院后给予辅助抗肿瘤、提高免疫、纠正贫血等对症治疗，患者无明显化疗禁忌,于2018-05-07给予吉西他滨单药化疗,期间出现II度骨髓抑制，给予升白治疗后白细胞恢复正常,于2018-05-17再次行吉西他滨化疗。后给予唑来膦酸静点抑制骨质破坏。住院时间，患者出现发热，右乳腺肿物分泌物培养为金黄色葡萄球菌，给予抗感染治疗后未出现发热，患者病情平稳，今日出院。
【病例分析】 乳腺癌目前主要的治疗手段有手术，放疗，化疗，内分泌治疗以及抗血管生成治疗等，患者目前出现乳腺癌复发伤口局部出现感染，需要考虑癌性创口可能性。