【病案介绍】
主诉
女性67岁，农民
发热、胸闷、纳差、乏力2天入院。
现病史
患者于入院前2天无明显诱因出现发热,最高温度达39.0℃,胸闷、胸痛、心悸、纳差、乏力,无明显咳嗽、咳痰,无气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,上腹部疼痛,无黑便,无意识障碍,无抽搐,无二便失禁,当时未在意,症状无缓解,为求进一步诊治就诊我院,查胸部CT:右肺上叶炎性改变两肺支气管炎性改变。门诊以“肺部感染”收入院,自发病以来,精神、饮食、睡眠差,小便正常,大便未行,体重较前无明显变化。
既往史
脑出血病史10余年,未遗留有明显后遗症,高血压病史10余年,血压最高达180/?mmHg,口服尼群地平及卡托普利,血压控制不详,20余年前行阑尾切除术,否认肝炎、结核等传染疾病史,否认外伤、输血史,否认药物过敏史。
查体
T：38.3℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：124/95mmHg
神志清楚,言语流精神差。双肺呼吸音粗,两肺未闻及干性啰音。心律112次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,右下腹可见一长约10cm的手术癜痕上膜有轻度压痛,无反跳痛。双下肢无水肿,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺部CT示:右肺上叶炎性改变两肺支气管炎性改变。
全部评论