【病案介绍】
主诉
性，69岁，农民。
间断头痛、头晕3个月加重伴活动后气短10余天入院。
现病史
患者缘于入院前3个月患者无明显诱因出现头痛、头晕症状,症状间断出现,当时无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未行特殊治疗,症状间断出现,近10余天来患者头痛、头晕症状再次出现,且出现活动后气短症状,在家未予任何治疗,为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:脑菱缩。随即门诊收入我科。患者自发病来,精神食欲及睡联均正常,二便均正常。
既往史
既往发现高血压病史约10余年,最高达180/120mmHg,规律口服坎地沙坦、氨氯地平等降压药物治疗,血压控制可;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手木及输血史;对青霉素类及阿莫西林过敏史。
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：127/73mmHg
发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律76次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神忐清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双下肢轻度指凹性水肿,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜束激征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅C示:脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病
2.高血压3级(极高危)
3.脑萎缩。
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.缺血性脑血管病2.高血压3级(极高危)。3.脑萎缩。
全部评论