【病案介绍】
主诉
t：36.8℃·P·90次/分R·18次/分BP142/92mmhg…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
患者于入院前约7小时,被人打伤头部右肩部左腕部,即感头部疼痛并有头晕感右肩部左腕部疼痛。无恶心及呕吐、胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理休息后无好转。为进一步治疗来我院门诊查头颅Ct:未见明显异常。胸部x片示:未见异常。以“脑外伤后综合征”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往史:既往否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/85mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右颞皮肤可见划伤无渗血,双侧瞳孔正大等圆约3.0m,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻寅无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,颈抵抗(-),胸廓对称无畸形,右肩可见皮肤擦伤有渗血,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无降起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律98次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓,肠鸣音3一5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,左腕左手可见多处皮肤擦伤有渗血并见有齿痕渗血。四肢肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT:未见明显异常。胸部DR片示;未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑外伤后综合征 2.右肩软组织损伤 3左上肢软组织损伤。
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1.脑外伤后综合征 2.右肩软组织损伤 3左上肢软组织损伤。
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