【病案介绍】
主诉
女性，67岁，农民
右侧肢体及口角麻木1月余入院。
现病史
患者缘于入院前1个月,无明显诱因出现右侧肢体及口角麻木,走路发轻,无明显活动障碍,无头痛、头晕,无口角歪斜、流涎无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,于我院门诊查头颅MRI示:脑干、左侧基底节区多发梗塞及软化灶·两側额深、顶深多发点状缺血性改变;脑萎缩。在家口服及静点药物治疗,效果不佳,故今为进一步诊治而来我院头颅CT示:帆间池表皮样囊肿·脑积水。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
脑梗死病史3年,未遗留后遗症;高血压病史3年,高时160/95mlg,现口服“尼群地平片”治疗,一般情况可;无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:36.4℃,呼吸:19次/分心律80次/分·血压155/87mmHg发育正常,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:帆间池表皮样囊肿脑积水
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