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TIA一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-09 14:33

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,63岁,农民
发作性言语不利伴右侧肢体无力1小时入院。

现病史

患者缘于入院1小时,无明显诱因出现言语不利,当时伴有右侧肢体无力、右上肢远端麻木症状,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,症状持续约5分钟后逐渐好转,急来我院完就诊。门诊查头颅CT未见明显异常随即收入我科,忠者自发病来,精神及食欲正常,睡眠欠佳,二便均正常。

既往史

既往高血压病病史约6年,最高可达150/100mmhg,间断口服“珍菊降压片”控制血压,血压控制欠佳;否认冠心病病史;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防按种史不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:18次/分,BP:151/97mmHg
…发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及千湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水无呛咳,咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。右手远端轻度感觉减退,双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)Babinski征(-).脑膜**征:颈无抵抗, emg征阴性, Brudzinski征阴性

辅助检查

头颅CT未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。

鉴别诊断

脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别

诊断结果

1.短暂性脑缺血发作;2.高血压2级。

【其他】


【诊疗经过】 1.送检血常规、尿常规血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮。
【病例分析】 给予抗血小板聚集、活血、营养神经、脑细胞代谢、预防血管痉挛、抗凝、降压、降脂固斑等药物治疗及其对症处理。密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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