【病案介绍】
主诉
男性64岁，职工
间断右侧肢体麻木2年,加重3天入院。
现病史
患者缘于入院前2年,无明显诱因出现右侧肢体麻木感,胀感,呈阵发性,能负重及持物,当时诊断为“脑梗死”,给予活血化瘀、营养脑细胞治疗后,遗留右侧肢体麻木及活动障碍,近3天来肢体麻木、憋胀较前加重,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,以“缺血性脑血病”收入我科。患者自发病以来,精神欠佳,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压,血压高达“190/90mmhg”,血压控制不详;未规律口服药物治疗,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头cT示:未见明显异常。
全部评论