【病案介绍】
主诉
男性79岁，农民
口角歪斜伴右侧肢体无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1,无明显诱因出现口角歪斜,伴右侧肢体无力,走路发轻,右手持物无力,右侧口角流涎,饮食呛咳,无头痛、头旱,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,未在意及诊治,病情亦无好转,故今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:左侧额顶叶缺血改变·两侧基底节区陈旧腔梗·老年脑。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往无高血压病史,无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:36.8℃,呼吸:16次分心律74次分·血压144/88mmHg发有正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧歪斜,仲舌居中,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅cT示:左侧额顶叶缺血改变·两侧基底节区陈旧腔梗·老年脑。
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