脑梗死一例

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发布人：

邢辉同骨科-骨外科主治医师

更新时间：2018-08-09 14:38

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内科病例 · 脑梗死

病例摘要

【基本信息】女，60岁，农民。

【病案介绍】

主诉

患者女性，60岁农民。
左侧肢体麻木无力，伴口角流涎两天。

现病史

患者缘于入院前两天，无明显诱因出现左侧肢体麻木，无肢体活动障碍，伴口角流涎，无口角歪斜，无头晕，恶心，呕吐症状，无耳鸣，无意识障碍，无大憾，无胸闷胸痛，无腹痛，腹胀，无高热，寒颤急来我院，门诊查头颅CT示：左侧基底节区脑腔隙；心电图示：窦性心律心律62次/分正常心电图；为行治疗门诊以“脑梗死收入我科，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠佳，二便正常，体重较前无明显变化。

既往史

既往高血压病史1年，最高血压160/100mmHg，可断口服尼群地平片控制血压，血压控制情况不详；否认冠心病、2型糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他传染病病史，无外伤手术及输血史及药物过敏史，按时预防接种，系统回顾无特殊。

查体

T：36.50℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：138/74mmHg
mHg[全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心律62次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体：神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中，饮水无呛咳。四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示：左侧基底节区脑腔隙；心电图示：窦性心律心律62次/分正常心电图；

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死；2.高血压2级。

鉴别诊断

1.美尼尔综合征患者亦可出现头晕呕吐，但多表现为头晕时伴发耳鸣症状查体时有眼震此患者无此表现。2.脑出血：本病有时颇似小量脑出血的临床表现，但活动中病、病情进展快、高血压史常提示脑出血，CT检查可以确诊。

诊断结果

1.脑梗死；2.高血压2级。

【其他】

【诊疗经过】 1.给予内科二级护理；2.低脂低盐饮食；3.治疗方案：给予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以银杏叶提取物活血化瘀，胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞，注射用奥扎格雷钠抗血小板聚集及对症治疗；4.进一步检查：血尿便常规，血脂、血糖、电解质、肝肾功能待结果。
【病例分析】根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确，患者发病时间短，CT显影尚不充仍有可能病情进展，出现肢体功能活动障碍，甚至发性脑出血、心脑肺血管意外、严重者可及生命，预后一般情况可。