摘要 病案介绍 诊治过程 其他
17
0
收藏
分享

脑梗死一例

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-08-09 14:38

关注
病例摘要

【基本信息】女,60岁,农民。

【病案介绍】

主诉

患者女性,60岁农民。
左侧肢体麻木无力,伴口角流涎两天。

现病史

患者缘于入院前两天,无明显诱因出现左侧肢体麻木,无肢体活动障碍,伴口角流涎,无口角歪斜,无头晕,恶心,呕吐症状,无耳鸣,无意识障碍,无大憾,无胸闷胸痛,无腹痛,腹胀,无高热,寒颤急来我院,门诊查头颅CT示:左侧基底节区脑腔隙;心电图示:窦性心律心律62次/分正常心电图;为行治疗门诊以“脑梗死收入我科,患者自发病以来,精神可,饮食可,睡眠佳,二便正常,体重较前无明显变化。

既往史

既往高血压病史1年,最高血压160/100mmHg,可断口服尼群地平片控制血压,血压控制情况不详;否认冠心病、2型糖尿病病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及输血史及药物过敏史,按时预防接种,系统回顾无特殊。

查体

T:36.50℃,P:62次/分,R:20次/分,BP:138/74mmHg
mHg[全身皮肤粘膜无黄染及出血 点,两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:左侧基底节区脑腔隙;心电图示:窦性心律心律62次/分正常心电图;

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压2级。

鉴别诊断

1.美尼尔综合征患者亦可出现头晕呕吐,但多表现为头晕时伴发耳鸣症状查体时有眼震此患者无此表现。2.脑出血:本病有时颇似小量脑出血的临床表现,但活动中病、病情进展快、高血压史常提示脑出血,CT检查可以确诊。

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压2级。

【其他】


【诊疗经过】 1.给予内科二级护理;2.低脂低盐饮食;3.治疗方案:给予辛伐他汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集,并以银杏叶提取物活血化瘀,胞磷胆碱钠注射液营养脑细胞,注射用奥扎格雷钠抗血小板聚集及对症治疗;4.进一步检查:血尿便常规,血脂、血糖、电解质、肝肾功能待结果。
【病例分析】 根据患者症状、体征及辅助检查诊断明确,患者发病时间短,CT显影尚不充仍有可能病情进展,出现肢体功能活动障碍,甚至发性脑出血、心脑肺血管意外、严重者可及生命,预后一般情况可。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表
邵标 创伤骨科医师

是典型的神经内科病例

王相立 急诊科副主任医师

**腔隙性脑梗塞。

王相立 急诊科副主任医师

**,值得大家学习。

林宗起 普通外科主治医师

挺好的病例,**。

徐小叶 中医综合科医师

学习了脑梗死的处理流程,不错。

孙士礼 儿科综合副主任医师

本例病灶区与临床表现均在左侧,临床少见。应密切关注病程,鉴于患者有高血压史,未能排除左侧病灶为旧发灶可能。需重点关注右侧基底节区病变。

宋玉权 药剂科药师

感谢

周乃旺 药剂科药师

学习了非常不错的病历

张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

高血压发生脑梗死的预防

张正春 心理咨询科国家二级心理咨询师

高血压不规则用药控制,所用药物,尼群地平片,以脑梗死收住院,治疗,调脂,抗凝,营养脑细胞,活血化瘀,探讨,高血压的脑梗死的预防

杨丹 普通内科医师

学习了,很有帮助!谢谢!

范艺杰 普通内科医师

腔隙性脑梗塞,最好查个磁共振看看血管情况

杨震 全科医师

患者症状典型,ct检查,腔隙性脑梗死,诊断依据冲分,治疗方案合理,需要进一步观察看病情是否有变化,如果溶栓失败可以考虑冠脉造影等情况,学习科,谢谢老师分享

杨震 全科医师

患者症状典型,ct检查,腔隙性脑梗死,诊断依据冲分,治疗方案合理,需要进一步观察看病情是否有变化,如果溶栓失败可以考虑冠脉造影等情况,学习科,谢谢老师分享

江艳珍 儿科综合副主任医师

腔隙性脑梗塞,谢谢分享

郭美华 药剂科副主任药师

非常棒的一份病例,值得学习,谢谢分享。

李翠华 普通内科医师

很典型的病历,有值得学习的价值