【病案介绍】
主诉
男性67岁，农民
头晕伴恶心、呕吐4小时入院。
现病史
患者缘于入院前4小时活动中出现头晕、恶心、呕吐症状,呕吐3次,为喷射性胃内容物,不能进食,无明显头痛症状,无肢体活动障碍,无意识不清及二便失禁,无发热、胸闷、胸痛、抽搐等,在家末特殊诊治而来我院,入院后呕吐1次，呕吐物为咖啡样物,量约10ml,查头CT示:右侧小脑出血,脑动脉硬化性白质脑病。故以“脑出血”收住院。患者自发病以来,精神饮食差,睡眠可,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史15年,血压最高达200/mmhg平日口服尼群地平1片2/日,血压控制不详。否认冠心病、糖尿病病史。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
体温:36℃ 呼吸:18次/分 心律58次/分血压195/110mmHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两惻胸廓无畸形,两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心果不大,心律58次/分,节规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右侧小脑出血,脑动脉硬化性白质脑病。
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