【病案介绍】
主诉
男性，74岁，农民
双下肢无力3天入院。
现病史
缘于入院前3天无明显诱因出现双下肢无力,不伴有感觉异常,无恶心、呕吐,无言语不利,无面瘫无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、咳嗽,无腹痛、腹泻无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,今日为进一步诊治入我科,查头CT示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“脑萎缩”收入我科。患者自发病来,神志清,精神正常,欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史不详,未规律口服药物治疗,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手木史,无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：107次/分，R：18次/分，BP：124/mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律107次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下胶无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下吞咽反射正常存在,悬雍垂居中,双下肢肌力Ⅲ级,四肢肌力肌张力正常,无双下肢感觉异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hofmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头CI示:脑动脉硬化性白质脑病,
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病脑萎缩;
2.高血压2级
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
1.缺血性脑血管病脑萎缩;
2.高血压2级
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