【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
阵发性右侧肢体无力2小时入院。
现病史
患者缘于入院2小时,无明显诱因出现右侧肢体无力,当时右手持物不能,右下肢麻木伴行走不利伴有头痛、头晕,伴视物模糊,伴心慌、汗出,持续数分钟后可自行缓解,无恶心、呕吐,无耳鸣,无视物旋转及重影,无发热,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊,头CT示:右基底节区、右额叶软化灶右放射冠及左基底节区及左顶叶腔梗左颞极蛛网膜囊肿。以“腔隙性脑梗死收入我科。患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：120/77mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利,查体合作。全身皮肤粘无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律67次/分,各膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震数,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌几、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常,双侧 Hof fmanr征(-)Babinski征(-),脑展**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski证阴性
辅助检查
头Ct示:右基底节区、右额叶软化灶右放射冠及左基底节区及左顶叶梗左颞极蛛网膜囊肿,
【其他】
【诊疗经过】
1.内科二级护理,低低盐饮食,动态血压监测:2.送检血尿常规、血脂、血糖,肝肾功能电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药:暂给子静点银杏叶提取物、胞磷胆碱、依达拉率以及尼莫地平泵入等药物对症支持治疗,密切观察病情变化
【病例分析】
脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群
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