主诉

女性，74岁，已婚，汉族，退休。
发现左肺占位一周，拟行进一步治疗。

现病史

患者缘于一周前无明早诱因出现间断咳嗽,无咳痰,无发热、喘憋等不适,2018-03-31于我院行胸部CT提示右肺占位,后行胸部增强CT示符合右肺中央型肺癌伴纵膈、肺门淋巴结转。现为行进一步诊治入院。

既往史

既往“高血压”病史10余年,血压最高达160/100mmHg,未规律口服降压药物,血压控制不详;“脑梗死”病史1年,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体

T：36.4℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
查体:神清,精神可,右肺呼吸音低,左肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律72次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。

辅助检查

血常规:WBC 4.85×109/L,PLT295×109/L,HGB120g/L,NEU% 68.1%。大生化:PA 191mg/L，GLU 6.30mmol/L,CHOL 6.30mmol/L,LDLC 3.53mmol/L,LP 905mg/L,余未见明显异常。凝血四项:FIB 4.60g/L,余未见明显异常。D二聚体、肿瘤五项未见明显异常。2018-04-24复查血常规:WBC 10.27×109/L,PLT 200X109/L,HGB 107g/L,NEU% 92.5%。2018-04-27复查血常规:WBC 4.37×109/L,PLT162×109/L,HGB 107g/L,NEU% 62.0%。心电图示:窦性心律,房性早搏。心脏彩超:二、三尖瓣少量返流,主动脉瓣钙化伴少量返流,左室舒张功能减低:EF66%。浅表淋巴结彩超:双侧腹股沟多发肿大淋巴结(左侧较大1.7*0.5cm,右侧较大1.1*0.5cm);双侧锁骨上窝未见明显肿大淋巴结;双侧颈部肿大淋巴结(右侧较大1.28*0.5cm,左侧较大1.7*0.6cm)；右侧锁 骨上窝肿大淋巴结(1.2*0.6cm淋巴结回声)。气管镜检查示:右肺新生物,右主支气管狭窄。病理结果示:非小细胞癌,考虑为鳞状细胞癌,建议免疫组化。骨ECT未见明显异常。头颅+上腹部MR:1.两侧丘脑、基底节、放射冠、脑干、左侧小脑半球多发腔隙性脑梗死:2.老年性脑改变;3.肝内多发异常信号影,请结合其他检查,必要时增强:4.双肾囊肿。上腹部增强MRI:1.肝内多发异常信号,建议特异性对比剂检查:2.双肾囊肿。

初步诊断

1.右肺占位性质待定 2.高血压2级(极高危) 3.陈旧性脑梗死

鉴别诊断

1、肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。此患者无明显结核中毒症状,暂不考虑此病。 2、肺脓肿 起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平,本患者不符。

诊断结果

1.右肺鳞癌 2.高血压2级(极高危) 3.陈旧性脑梗死 4.肺部感染

1、肺结核 多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠心悸等全身中毒症状;X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊;一般抗菌治疗无效。此患者无明显结核中毒症状,暂不考虑此病。 2、肺脓肿 起病急,中毒症状严重,多有寒颤、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深的液平,本患者不符。