【病案介绍】
主诉
女性，74岁，已婚，汉族，无业。
诊为食管癌9年，头晕、乏力4月，呕血1次。
现病史
患者缘于9年前出现进食困难,咽下疼痛,以固体食物为著,未予重视,后症状进行性加重,就诊于当地三级医院行胃镜检查提示食管癌。遂2008-2于我院行食管根治术,术后病理提示鳞状细胞癌,术后给予FP方案化疗3周期。因出现肺栓塞终止化疗。后定期复查,未见明显复发转移征象。4月前患者出现间断头晕、乏力,伴食欲减退,于我院就诊检查示“低钠血症腔隙性脑梗死”,予以对症治疗后出院。后患者头晕、乏力症状仍时有发作,10天前曾就诊于“当地石油物探中心医院”,检查示“贫血”,予以输血治疗。2小时前患者头晕、乏力症状加重,并出现呕血1次,呈暗红色,量不详。现为行进一步诊治入院。
既往史
既往体健,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤史；无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.0℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：146/58mmHg
神清、精神差。睑结膜苍白,浅表淋巴结未触及肿大,左侧胸部可见一长约15cm手术痕,愈合良好。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝牌肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音稍亢进。双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:HGB55g/L、NEU9.7×109/L、NEU%90.9%，PLT296×109/L、RBC1.98X1012/L、WBC10.62×109/L；急诊1+2:K4.90mmol/L,NA
136mmol/L,CL102mmol/L,CA1.82mmol/L,BUN135mmol/L,GLU8.70mmol/L；凝血四项:APTT16.9s,余未见明显异常；D-二聚体0.68mg/L。复查血常规:HGB65g/L、NEU5.5×109/L、NEU%77.8%、PLT246×109/L、RBC2.25×1012/L、WBC7.05*
109/L;便常规:潜血+。尿常规:尿糖2+,余未见明显异常。大生化:TP45.1g/L,
ALB31.3g/L,GLB13.8g/L,AKP36U/L,PA151mg/L,BUN8.4mmol/L,CA1.90
mmol/L,余未见明显异常。肿瘤五项未见明显异常。心电图示:窦性心律,大致正常心电图。2018-04-17复查血常规:HGB104g/L、NEU4.2×109/L、NEU%73.6%、PLT
193×109/L、RBC3.59×1012/L、WBC5.69×109/L；急诊1+2:Ca1.91mmol/L,BUN4.2mmol/L,余未见异常。2018-04-20复查血常规:HGB92g/L、NEU2.4×109/L、NEU%64.9%、PLT194×109/L、RBC3.16×109/L、WBC3.74×109/L;急诊1+2:Ca1.92mmol/L,
BUN3.5mmol/L,余未见异常。2018-04-23复查血常规:HGB97g/L、NEU2.0×109/L、
NEU%50.2%、PLT235×109/L、RBC3.42×1012/L、WBC3.93×109/L；急诊1+2:Ca2.04mmol/L,BUN2.9mmol/L,余未见异常。胸部CT:1.双肺上叶陈旧性肺结核,同前:2.左肺下叶索条,同前；3.食管癌术后改变,食管上段区域吻合口壁厚,大致同前:4.符合主动脉、冠状动脉硬化改变,同前。复查便常规:潜血弱阳性。胃镜检查示:食管一胃吻合口溃疡性病变，建议定期复查。
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