【病案介绍】
主诉
女性，53岁，已婚，汉族，工人。
左乳腺癌术后7年余。
现病史
患者缘于7年前体检时发现左乳肿物，直径约3.5cm，表面皮肤正常，活动度差，无压痛，当时未进一步诊治。后肿物逐渐增大,于2010年3月底患者就诊于当地附属医院,行钼靶检查:考虑左乳占位,于2010-4-1行左乳癌改良根治术,术后肉眼见肿物最大直径4cm,病理:左侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,左侧乳腺未见残余癌组织；各组淋巴结均未见转移癌(腋窝0/18；L30/2)；淋巴管、血管内未见癌栓,腋窝淋巴结无转移；免疫组化:ER(-),PR(-),Her-2(＋＋+),P53(+),Ki67(约25%)。术后行AC方案化疗共4个周期,并于2010-8-20行紫杉醇联合赫赛汀治疗。后想者定期复查,未见明显复发转移征象。现患者为行全面复查入院。
既往史
既往“颈椎病”病史2年余,无“冠心病、高血压、糖尿病”病史:否认“肝炎、结核”病史:否认外伤及药物过敏史;无输血史,预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
查体
T：36.1℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg
神清语利,查体合作。周身浅表淋巴结未触及肿大,左乳缺如，左胸壁可见横行手术瘢痕,愈合良好。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律70次/分,律齐,未闻及杂音及早搏。腹软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:白细胞7.03×109/L,中性细胞比率54.5%,血红蛋白126g/L,中性粒细胞数3.8×109/L,血小板224×109/L。大生化:谷丙转氨酶30U/L,谷草转氨酶27U/L,血糖6.10mmol/L,总胆固醇:5.28mmol/L,甘油三酯2.62mmol/L,电解质正常。肿瘤五项:AFP9.40ng/ml。凝血四项:凝血酶原时间17.50s,活动度49.50%,比值1.46,部分凝血活酶时间54.3S。尿、便常规未见明显异常。头颅MRI+MRA+上腹MRI印象:1.颅脑MRI平扫未见明显异常;2.颅脑MRA未见明显异常;3.肝胆胰脾MRI平扫未见明显异常;4.左侧乳腺癌切除术后改变。胸部CT提示:左侧乳腺癌术后改变,同前。心电图:窦性心律,正常范围心电图。浅表淋巴结超声:双侧腋下、锁骨上窝未见明显肿大淋巴结;双侧颈部多发肿大淋巴结,左侧最大1.7x0.6cm,右侧最大2.2x0.8cm；右侧腹股沟淋巴结可见,右侧较大1.0x0.4cm。乳腺超声印象:左侧乳腺切除术后,右侧乳腺未见明显异常。子宫附件彩超:子宫萎缩。全身骨扫描结果提示未见明显异常。动态心电图结果提示:窦性心律,偶发房性早搏,偶发室性早搏。
【诊治过程】
初步诊断
1.左乳浸润性导管癌IIA期(T2N0M0)术后化疗后靶向治疗后2.颈椎病
鉴别诊断
患者有明确手术及术后病理:左侧乳腺浸润性导管癌Ⅱ级,左侧乳腺未见残余癌组织;各组淋巴结均未见转移癌(腋窝0/18;L30/2);淋巴管、血管内未见癌栓;免疫组化:ER(-),PR(-),Her-2(+++),P53(+),KI67(约25%)。诊断明确。
诊断结果
1.左乳浸润性导管癌ⅡA期(T2N0M0)术后化疗后靶向治疗后2.颈椎病
全部评论