【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
右侧肢体麻木、无力2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现右侧肢体麻木、无力,伴头晕、头痛,伴恶心、心悸,无呕吐,伴视物模糊,无哈咳,无胸痛、胸闷,无腹痛、腹泻,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示:未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史10余年,血压最高因200/120mmhg,规律服用“寿比山1片日一次”,血压控制尚可。否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg
查体:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律66次/分,各细膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及肠吗音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
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