【病案介绍】
主诉
男性，24岁，职工
主因:咳嗽、咳痰10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天无明诱因出现咳嗽、咳痰,咳白粘痰,呈阵发性,不伴有胸疼,不伴发热,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。患者在家口服药物治疗,症状无明显缓解。患者在长城医院行胸CT示:双肺上叶炎性改变。患者今日为进一步明确诊治而来我院,以肺炎“收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往体健,否认高血压、糖尿病史,无肝炎等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：119/78mmHg
查体:神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,左肺上叶可闻及散在湿啰音。心界无扩大,心律72次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:胸CT(长城医院)示:双肺上叶性炎性病变。
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