【病案介绍】
主诉
男性71岁，农民
头晕伴走路不稳2小时入院。
现病史
于入院前2小时无明显诱因出现头晕,伴有走路不稳,不伴有肢体活动障碍,无言语不利,无头痛、头晕,无视物模糊,无恶心呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。忠者在家未行特殊治疗,急来我院就诊,查头CT示:脑皮质萎缩。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,自发病来,神志清,精神差,二便均正常。
既往史
既往高血压病史30年,规律口服替米沙坦等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病史20年,皮下注射诺和锐治疗,糖尿病性肾病5年,口服百令胶囊治疗;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：113/78mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑腴**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。跟膝胫实验阳性,指鼻实验欠稳准。
辅助检查
头CT示:脑皮质萎缩。
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