【病案介绍】
主诉
·发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
现病史
患者缘于入院前3天,由于术后卧床出现咳嗽,呈阵发性,有痰,不易咳出,不伴发热,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲较差,无恶心、呕吐,外科住院治疗,效果不佳,且出现精神异常,有时糊涂,多睡眠,精神差,故为进一步诊治而来我院院,查头颅cT示:两基底节区多发陈旧腔梗·老年脑;肺CT示:两侧胸腔胸膜肥厚、钙化·两侧支气管炎性改变右肺上叶尖段结节钙化影·右肺下叶坠积性炎性改变心脏较大;遂以“肺炎”收入院自发病以来,患者神忐欠清,精神较差,饮食稍差,多睡眠,小便如常,大便秘结。
既往史
既往高血压、冠心病病史10余年,高时200/100mmHg,口服：硝苯地平缓释片、单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀”治疗,一般情况可;8个月前有脑梗死病史,未遗留后遗症;6天前因外伤行右股骨颈骨折内固定术;无糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史。
查体
T：37.9℃，P：89次/分，R：19次/分，BP：105/67mmHg
·全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心界稍扩大,心律89次/分,节律规整,心音低钝,名瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛江右外侧股骨颈位置皮肤可见无菌纱布覆盖手术切口,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:两基底节区多发陈旧腔梗·老年脑;肺CT示:两侧胸腔胸膜肥厚、钙化两侧支气管炎性改变右肺上叶尖段结节钙化影·右肺下叶坠积性炎性改变
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