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缺血性脑血管病伴多发脑梗塞

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-07-26 11:42

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病例摘要

【基本信息】男,73岁,农民

【病案介绍】

主诉

73岁,农民,男性
言语不清伴有上肢活动不灵11天,右下肢无力2天

现病史

患者11天前无明显诱因出现言语不清,伴有上肢活动不灵,无头痛头迷,无恶心呕吐,无视物旋转,无抽搐发作及意识障碍,于家中门诊诊断脑梗塞,对症改善循环、营养神经、抗血小板等治疗未见明显好转,2天前患者出现右下肢无力,不能行走,现为求进一步诊治入院。患者病来无发热,无饮水呛咳,饮食睡眠可,二便正常,体重无明显变化。

既往史

高血压病3年,最高200/100mmHg,自服施慧达,近半个月未用药;3个月前患TIA,出现言语不清,2天后恢复正常;否认冠心病,糖尿病病史。

查体

T:36.5℃,P:75次/分,R:18次/分,BP:155/75mmHg
皮肤巩膜无黄染,无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结,肺部听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。 专科查体:神志清醒,查体合作,言语欠清。双瞳孔等大正圆,D≈2.5mm,光反应灵敏。双眼向各方向运动充分,无眼震。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟浅,伸舌略偏右。颈强阴性。左侧肢体肌力V级,右上肢肌力II级,右下肢肌力III级,右侧肢体肌张力低下。BCR、TCR(L:++,R:+++)、PSR、ASR(L:++,R:+++)。Babinski征(L:-,R:+)。

辅助检查

头CT示:右侧基底节区,左侧脑室上角旁低密度灶

【诊治过程】

初步诊断

1,、缺血性脑血管病;2、多发脑梗塞3、高血压3级(极高危险组)

鉴别诊断

颅内占位性病变:颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢,颅内压增高症不太明显,ct可鉴别。

诊断结果

1,、缺血性脑血管病;2、多发脑梗塞3、高血压3级(极高危险组)

【其他】


【诊疗经过】 1、完入院后低盐低脂饮食。2、给予患者改善脑循环、抗血小板聚集、营养脑神经等对症支持治疗。
【病例分析/讨论】 给予:奧扎格雷抗血小板聚集胞磷胆碱以营养脑细胞,依达拉奉以清除氧自由基,低分子肝素皮下注射以抗凝等对症及支持治疗。

病例来源:爱爱医

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