【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
主因:反应迟钝伴左侧肢体无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现反应迟钝,伴有左侧肢体无力症状,当时步态不稳,不能自行站立及行走;无头晕视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷胸痛。在家未予任何处理,来到我院,检查头颅MRI示:右侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。随即以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
发现高血压病史约30年最高可达200/100mmhg,一直口服“硝苯地平片”控制,血压控制欠佳;发现冠心病示2年,一直未予正规治疗。否认糖尿病史;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T·36.5℃P:68次/分R·18次/分BP169/86mmHg发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干漫性罗音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,是雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅵ级,肌张力不高,无感觉障碍。余肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:右侧额叶点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
全部评论