【病案介绍】
主诉
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
现病史
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
既往史
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：128/78mmHg
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
辅助检查
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
【诊治过程】
初步诊断
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
鉴别诊断
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
诊断结果
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
【其他】
患者缘于2016-12无明显诱因出现进食后腹胀症状,偶有腹痛,无烧心、反酸,无便血、腹泻等不适,于2016-12-05就诊于当地三级医院行上腹部增强CT提示:肝左叶胆管细胞癌伴肝脏多发转移,2016-12-19就诊于北京某医院门诊行肝脏病变穿刺活检术,病理回报:(肝脏)少许肝组织中见腺癌浸润,伴坏死,结合免疫组化,建议检查肝胆胰及胃肠道,免疫组化:AFP(-),CK20(部分+),TTF-1(-)，CAM5.2(+)，GATA3(-),pax-8(-),CK7(+),gpc-3(-),Hepatocyte(灶+)。结合病理回报,考虑肝内胆管癌肝脏多发转移,故2017-01-03予以奥沙利铂联合替吉奥胶囊化疗,患者服用替吉奥胶囊后出现间断腹泻,故服药期间间断停药,后患者自行联合甲磺酸阿帕替尼(1片/日),服药后出现间断腹泻症状。入院前1天,患者出现上腹部症状加重,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无无呕血,无心悸等不适,为进一步诊治入住我科。
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