主诉

男性患者、34岁
既往先天性导水管狭窄、脑积水。

现病史

于2006年行脑室矢状窦分流术，2015年因矢状窦闭塞，遂行脑室腹腔分流术，后因腹腔端分流系统梗阻而又行脑室腹腔分流术3次，腹腔端调管术1次。此次入院患者意识模糊，言语不清，头痛明显。

辅助检查

CT表现为脑积水，双侧侧脑室、三脑室明显扩张，四脑室形态大小正常（图1）。入院后脑脊液常规、生化：脑脊液白细胞计数115×106/L，脑脊液蛋白1.20 g/L，脑脊***化物118.8 mmol/L，脑脊液外观清亮透明，脑脊液潘氏反应（+），白细胞分类（单核）70%，白细胞分类（多核）30%，脑脊液糖3.5mmol/L。

初步诊断

脑脊液蛋白含量明显增高，考虑腹腔端分流管再次包裹堵塞，调整腹腔端分流管至体外接袋引流。

诊治经过

9天后，行脑室镜下三脑室底造瘘术，体外引流暂关闭。术后证实三脑室底造瘘无效，打开体外腹腔端引流管。随后我们进行了脑室胸骨分流术，术前予患者应用抗生素预防感染。具体术中情况：术中患者头向左偏15度，于胸骨上窝做一“L“形弧形切口（图2），分离皮下，游离出脑室腹腔引流管远端，暴露胸骨柄上端后，磨钻钻开胸骨柄上端骨皮质，利用铜条钝性将胸骨柄髓质内制成长约4 cm隧道。反复冲洗，确认隧道通畅，将引流管置入其中并注射生理盐水，确认胸骨可完好吸收生理盐水，后将脑室腹腔分流管置入胸骨柄，骨蜡封闭胸骨柄上端漏口（图3）。术后患者神志清楚，言语流利，头痛消失，术后3天可下地行走，无感染发热等并发症，胸骨上窝处无明显红肿以及渗出。头部CT复查提示脑积水明显改善，三脑室、侧脑室扩张消失（图4），胸部CT提示引流管位于胸骨柄髓质正中，无胸骨柄骨折、气胸、纵膈积气等并发症。

【讨论】近年来国外文献证实脑室胸骨分流术是一种安全可靠的脑积水分流方式。利用骨质吸收脑脊液并非首次应用于胸骨，在60年代，Nosik提出了利用乳突吸收脑脊液，但因其存在较高的感染率、容易出现脑脊液瘘而未予开展。Tubbs等学者通过研究猪以及人类尸体提出可以利用颅骨板障以及髂嵴作为脑脊液引流的“容器”，但该研究未应用于临床。后期Tubbs基于骨内输液技术，首次提出了脑室胸骨分流术。骨髓腔内输液是一种可以快速建立血管通路的技术，多种输液成分如晶体液、血液制品以及药物可以通过骨髓腔进入到血液循环系统。在急危重症患者中，常存在血压下降，血管塌陷，建立外周血管通路往往十分困难，而骨髓腔由于其“不可塌陷“的特性，成为液体进入循环系统的入口。骨髓腔内含有丰富的静脉窦，可将血液汇聚引流至中央哈弗斯管，骨与骨之间通过Volkmann通道连接，血液或液体经导静脉或者滋养静脉进入循环系统。胸骨柄作为分流置人部位有下列几点优势：其一，胸骨位置表浅，手术操作方便；其二，胸骨位于中线且距离颅骨近，有利于分流管置入，减少了分流管皮下走形过长导致拉扯以及移位；其三，在成人，胸骨柄较胫骨及肱骨含有更多的红骨髓，更加有利于脑脊液的吸收；最后，经胸骨引流的脑脊液回流至乳腺内静脉与奇静脉，他们与骨髓腔内压力梯度可充分引流脑脊液。Tubbs等人在5具人类尸体的胸骨柄中1 h内注射30L水，随后在头部、胸部以及腹部未发现液体渗漏。这个研究小组又在***猴的胸骨柄内注射生理盐水24 h，后经磁共振影像未见血管外液体聚集。他们对2只健康的成年猪进行了同样的操作，2周后2只猪情况稳定，无感染表现已及液体溢出。对于本例病人，患者每日经腹腔端引流脑脊液约为100 ml，置入胸骨内以后无引流不足或过度等表现，临床症状上表现为头痛消失、精神状态好转，影像学表现为无脑室扩张等脑积水特征。这说明胸骨柄可以充分引流吸收脑脊液。脑室胸骨分流术的关键步骤为胸骨柄隧道的制备以及远端分流管的置入。神经外科医生在充分理解胸骨柄解剖的基础上，利用神经外科高速磨钻可以很容易制备胸骨柄隧道。成人胸骨柄一般呈梯形，长约为5.4 cm，宽约为4.9 cm，厚度约为1.2 cm。有学者建议胸骨隧道的最大长度不应超过4 cm以避免不经意穿透胸骨柄后部皮质而进入上纵膈。本例病人在具体手术过程中骨皮质较容易磨开，内部的骨松质利用铜条可钝性“通开”一纵行孔道，以放置远端分流管。骨髓内输液的并发症虽然不常见，总体并发症小于1%，但临床医师应该予以高度重视。近期的18例荟萃分析显示1300例骨髓腔内输液的病例未出现感染并发症。尽管在犬类实验中，脂肪或骨髓栓塞概率为89%~100%，但大部分栓塞无明显临床症状且很少引起血流动力学改变。胸骨柄内因缺乏黄骨髓且骨髓中脂肪含量较少，故减少了栓塞的发生。胸骨分流术中可能出现医源性胸骨骨折、骨质软化以及病理性骨折，但这些情况出现的可能性较低。人体放射学研究提示有胫骨输液史的患儿无明显的生长发育延迟，表明骨髓内输液对骨的生长发育无明显影响。如果胸骨隧道穿透皮质进入到上纵膈，可能会损伤头臂动静脉以及迷走神经；对于年轻的患者，胸前的瘢痕会影响美观。有报道称对于既往气管切开、胸骨骨折或手术史、严重骨质疏松、临近区域感染的患者，不易进行胸骨分流。本例患者术后无骨折、感染、栓塞等并发症。我们对一例反复出现分流系统远端梗阻的脑积水病人进行了脑室胸骨分流术，术后患者临床症状消失、影像学提示脑积水明显改善。这是中国内地首例报道的脑室胸骨分流成功治疗脑积水的病例，相信随着手术经验的增多，此项新技术将成为一个更安全、有效的脑脊液分流方法。来源：陈卓,赵航, 高宇飞,等. 脑室胸骨分流术1例病例报告并文献复习[J]. 中国实验诊断学, 2017, 21(5):917-919.