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治疗脑梗死1例

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x****2其他医务者

更新时间:2018-07-25 10:38

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病例摘要

【基本信息】男,67岁,农民。

【病案介绍】

主诉

患者男67岁,农民。
主因头晕,伴左侧肢体麻木15小时入院。

现病史

患者入院前15小时无明显诱因出现头晕症状,伴有左侧肢体麻木无力,左上肢尚能持物,左下肢尚能负重行走,右侧肢体无明显活动障碍,无头疼,口角歪斜等其他不适。

既往史

既往高血压病史2年,血压最高达180/100mmHg,未用药物治疗,控制较差。

查体

T:36.5℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:160/100mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点。两肺听诊,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律66次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神智清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双色瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,口角向右歪斜,伸舌右偏,右侧鼻唇沟变浅,饮水无呛咳。左侧肢体肌力四级,右侧肢体肌力,肌张力正常。

辅助检查

头颅ct示:未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死

鉴别诊断

脑出血:多活动中发病,发病及进展快,多有高血压病史,常有头痛呕吐等颅内压增高症状,及不同程度意识障碍。头颅ct是高密度灶,根据头ct可除外。

诊断结果

脑梗死

【其他】


【诊疗经过】 给予口服阿托伐他丁,阿司匹林肠溶片,静点丹参川芎嗪,奥扎格雷钠,依达拉丰,比拉西坦。
【病例分析/讨论】 患者处于急性期,年龄较高,病情尚不平稳,随时有可能病情继续进展出现行走不稳,加重肢体完全瘫痪,言语障碍,脑水肿,应激性溃疡,电解质紊乱。

病例来源:爱爱医

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李恋英 中医综合科副主任医师

密切观察病情变化,根据辩证可加用中药。

杜泽城 中医综合科医师

你可以用脑蛋白,丹红注射液。同时口服补阳还五颗粒,配用针灸推拿