【病案介绍】
主诉
男性，64岁，已婚，汉族，农民。
确诊胸腺癌2年余，右上肢肿胀3天。
现病史
患者缘于2014-5无明显诱因出现轻微胸闷、气短,无心悸、喘憋等不适,2014-05-08就诊于北京某三级医院査肺CT示:前纵膈肿物,约9.3*8.8cm,包绕左侧头臂静脉,肿物毗邻主动脉及肺动脉干,与局部胸壁无明显分界,与左肺分界模糊,考虑恶性,侵犯纵膈胸膜。遂行左上纵膈肿物穿刺活检术,病理回报:为胸腺来源分化差的鱗状细胞癌,侵犯肺组织。2014-06-11至2014-07予以紫杉醇+顺铂(紫杉醇300mg,顺铂50mg,21天重复)化疗2周期。2014-07-24至2014-09-03行胸部适型放疗,同时予以紫杉醇+奈达铂,同步化疗5次,疗效评估:SD,期间曾出现II°骨髓抑制。2016-02患者于北京某三级医院复査发现左側胸腔积液,考虑左侧胸膜、肋骨转移,给予胸腔穿刺引流术,共引流出血性胸腔积液约2000ml,行吉西他滨联合顺铂方案化疗1周期。后于天津某医院行y-刀治疗。2016-05-20再次于北京某院复查,诊为:胸腺鳞状细胞癌放化疗后,胸骨、左側胸壁皮下、肋骨、肩胛骨、左侧胸膜、心包及左肺转移,遵照该院意见予以吡柔比星联合长春地辛(具体剂量不详)方案化疗2周期,疗效评价:PD,后更换为长春瑞滨联合顺铂方案(具体剂量不详)化疗2周期,疗效评价:SD。2016-08初,患者因骨转移疼痛就诊于当地县医院,给予止痛治疗(具体不详),住院期间右上肢PICC脱出(2016-08-07),2016-08-09上肢出现肿胀,局部皮肤颜色变红,皮温增高,为进一步诊治来我院。
既往史
既往体健,无“冠心病、高血压、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核，伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤史,既往输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：37.3℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：100/65mmHg
神清语利,查体合作,周身浅表淋巴结未触及,右肺呼吸音清晰,左肺呼吸音稍低,未闻及啰音,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,右上肢红肿胀痛,伴局部皮温增高,双下肢轻度水肿。
辅助检查
血常规:WBC22.17x10~9/L,N91.1%,RBC2.66x1012/L,Hb80g/L,PLT237x10~9/L,NEU#20.2x10~9/L;尿便常规基本正常;DD:2.60mg/L;PCT:0.61ng/ml;肿瘤五项正常;大生化:TP55.2g/L、ALB32.0g/L、PA84mg/L、CHE2738U/L/BUN8.50mol/L、B2-MG5.7mg/L、LDLC1.98mmol/L、a-HBD301U/L、LDH337U/L、Na133mmol/L、Cl96mmol/L、Ca1.76mmol/L,余基本正常;凝血四项:PT16.60S、PT%51.40%、PT-R1.44、APTT41.5S、FIB5.14g/L,余正常;心电图:窦性心律,PTFV1阳性;右腋下淋巴结彩超:右腋下多发肿大淋巴结(2.7*0.9cm,形态规则,边界清);右上肢血管彩超:右侧头静脉、贵要静脉血栓形成。双下肢血管彩超:双侧下肢动脉多发附壁钙化斑。双侧腹股沟淋巴结彩超:双侧腹股沟区多发淋巴结可见(具体:双侧腹股沟区探及多个淋巴结回声,边界清,右侧较大1.2*0.5cm,左侧较大1.1*0.5cm)。
【其他】
【诊疗经过】
结合辅助检查，修正诊断为:①胸腺鳞状细胞癌IV期放化疗后多发骨转移(胸骨、肋骨、肩胛骨)左侧胸壁皮下转移左肺转移左侧胸膜转移心包转移②右上肢导管相关性感染③右上肢头静脉、贵要静脉血栓④低蛋白血症⑤电解质紊乱低钙血症低钠血症低氯血症⑥贫血。入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗,患者输注后出现寒颤大汗,不除外药物反应,故停用该药,因患者右上肢肿胀皮温增高,入院前该侧肢体PICC脱出病史,结合外周血象异常增高,考虑导管相关性感染,患者夜间出现寒颤,考虑不除外菌血症,故予以重症记录,并调整抗菌药物为美罗培南,患者未再发热,且右上肢肿胀逐日减轻,提示抗感染治疗有效,故停用美罗培南,更换为头孢哌酮他唑巴坦降阶梯抗感染治疗,患者右上肢肿胀明显缓解。同时,因患者右上肢彩超示静脉血栓,给予低分子及华法林钠抗凝,后因INR值异常增高,停用上述两种药物。住院期间同时给予脾多肽注射液提高免疫力、复方苦参注射液中药辅助抗肿瘤、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症治疗,患者一般状况好转,签署自动出院告知书，自动出院。
【病例分析/讨论】
胸腺癌本身就是发病率比较低的恶性肿瘤，患者右上肢肿胀，结合PICC导管脱出病史，考虑导管相关性感染，另外合并血栓，治疗需要慎重。
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